סקלרודרמה

מאת: פרופ' מרב לידר

שם בעברית: סקלרודרמה/ סקלרוזיס רב-מערכתית (טרשת רקמת חיבור)
שם באנגלית: Systemic Sclerosis/ Scleroderma

מהי סקלרודרמה?

סקלרודרמה ("עור נוקשה" ביוונית) היא מחלה אוטואימונית שבה מערכת החיסון גורמת לפעולת יתר של פיברובלסטים – תאי רקמת חיבור שנמצאים בעיקר בעומק העור ומייצרים ומפרישים חלבונים כמו קולגן; חלבון מבני זה הוא המרכיב העיקרי של הסיבים ברקמת החיבור, למשל בגידים, רצועות, עור, עצמות, כלי דם, מעיים וסחוס. כך, הוא מחזק את מבנה השלד, המפרקים והשרירים, שומר על העור גמיש וחזק, משפר את תפקוד מערכת העיכול ועוד.

סקלרודרמה גורמת לייצור יתר של קולגן. כך הוא מצטבר ברקמות ואיברים וגורם לקשיונם. בצורתה הקלה המחלה גורמת לכך בשכבת העור החיצונית בלבד. בצורתה הרב-מערכתית היא עושה זאת באיברים נוספים, כגון לב, כלי דם, שרירים, עצמות, כליות, ריאות ומעיים ופוגעת בתפקודם. 

מדובר במחלה נדירה למדי (מופיעה אצל כ-0.1% מהאוכלוסייה) שלרוב תוקפת בני 50-30 ובעיקר נשים (פי חמישה מגברים).  

מהם גורמי הסיכון?

כמו מחלות אוטואימוניות נוספות, המחלה נגרמת כנראה משילוב של נטייה גנטית (רקע משפחתי של מחלות אוטואימוניות) וחשיפה לגורמים סביבתיים שמהווים זרז לפעילות מוגברת של מערכת החיסון. למשל, נגיף CMV, ממסים אורגניים וכימיקלים נוספים ותרופות כימותרפיות מסוימות (כמו בלאומיצין וטקסנים). 

מהם התסמינים האפשריים? 

תסמינים עוריים: התעבות, התקשות והצטלקות העור, הפיכתו לאדום, מכווץ, חסר גמישות ומגרד. אצל חלק מהחולים תסמינים אלו מתבטאים על שטח עור קטן ומוגדר (כגון קצות האצבעות) ואצל חלק מעורבים שטחי עור נרחבים יותר. לעתים קרובות נגרמים גם עיוותים בפנים בשל מתיחת העור המעובה ודיקוק השפתיים, מה שמוביל לפגיעה אסתטית.

מחלה רב מערכתית פוגעת באיברים נוספים ויכולה לגרום לתסמינים וסיבוכים כגון: 

• תופעת ריינו (נגרמת בשל כיווץ כלי הדם בעת קור וגורמת לשינויי צבע, כיבים וכאבים בעור, לרוב באצבעות הידיים והרגליים). 
• הצטברות משקעי סידן ברקמות הרכות והתפתחות כיבים, זיהום וכאבים. אם משקעי הסידן גדולים, גם תנועתיות המפרקים עשויה להיפגע.  
• התקשות והתעבות של הרקמה המחברת בין נאדיות הריאה עד כדי הפיכתה לצלקתית (מה שעשוי להוביל ליתר לחץ דם ריאתי, לפגוע בשחלוף הגזים בריאות ולגרום לקשיי נשימה במאמץ ובהמשך גם במנוחה. במצבי קיצון יכולים להתפתח מחלות ריאה חריפות וחוסר חמצן ונדרשת השתלת ריאות).  
• פגיעה בלב, כליות, ושט, מעיים ואיברים נוספים: גם איברים אלו, בדומה לרקמת הריאה, יכולים להתקשות, להתעבות ולהצטלק וכך נפגע תפקודם (התכווצותם והתרחבותם). התסמינים והסיבוכים שעשויים להיגרם מכך הם למשל הפרעה בהרפיית שריר הלב וסיכון מוגבר להפרעת קצב ומחלת לב כלילית, כשל כלייתי, ירידה ביכולת ההתכווצות של הוושט עם רפלוקס, צרבת והקאות, ירידה בתנועתיות מערכת העיכול, חוסר התרוקנות של הקיבה, עצירות קשה וריבוי חיידקים. במצבי קיצון יכולות להתפתח תת-ספיגה של המזון, ירידה במשקל והפרעות תזונתיות קשות. 

כיצד מאבחנים?

אבחון סקלרודרמה מתבסס בעיקר על בחינת תסמינים עוריים (התעבות העור, בעיקר באצבעות הידיים, היא לרוב סימן ראשון להתפרצות המחלה) ובדיקות דם וסרולוגיה לאיתור נוגדנים אוטואימוניים (עצמיים), למשל אנטי-נוקלארים (ANA) שנמצאים בדמם של 90% מהחולים. בנוסף קיימים נוגדנים ספציפיים לסקלרודרמה שעשויים לנבא אילו איברים יהיו מעורבים במחלה. 

מעורבות הריאות בסקלרודרמה היא תופעה שכיחה ומסוכנת. לכן בעת האבחנה כל מטופל/ת נשלח/ת ל-CT ריאות גם ללא תסמינים נשימתיים. בהמשך (במעקב) נעשות בדיקות דימות נוספות ובדיקת תפקודי ריאה. 

כיצד מטפלים?

כיוון שמדובר במחלה שיכולה להיות רב-מערכתית, לאחר האבחון הראומטולוג/ית מנהל/ת את הטיפול בה בשיתוף רופאים מתחומים שונים, ובהם רופאי עור, רופאי ריאות, גסטרואנטרולוגים וקרדיולוגים לפי הצורך. אין ריפוי למחלה והטיפולים ניתנים בהתאם לתסמינים ומאפשרים להפחיתם:  

• הטיפול להתעבות העור כולל תרופות לריסון מערכת החיסון וחסימת הנוגדנים העצמיים (כגון מתוטרקסט, סלספט וציקלופוספמיד). 
• טיפולים נוספים כוללים תרופות ביולוגיות שעשויות לשפר את מצב העור והריאות. בראשן: אקטמרה (נוגדן חד־שבטי שנקשר לאינטרלוקין 6 – חלבון מרכזי בתהליך הדלקתי – ומונע את פעולתו) ומבתרה (נוגדן חד-שבטי שנקשר לחלבון CD20 שמצוי על פני תאי מערכת החיסון מסוג לימפוציטים B. קישור הנוגדן לחלבון זה גורם להרס ומוות של הלימפוציטים הנושאים אותו). 
• הטיפול במפרקים כולל נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) – להפחתת דלקת, כאבים ונוקשות. יכולים להינתן במשחות, קרמים וכדורים. 
• הטיפול בתופעת ריינו כולל הימנעות מקור, שמירת חום (שימוש בכפפות וגרביים במזג אוויר קר), שהייה במקומות חמים והימנעות מעישון (שכן טבק גורם להתכווצות כלי הדם הקטנים). אם התפתחו כיבים ניתן לטפל בתרופות  ליתר לחץ דם ריאתי שמרחיבות את כלי הדם ומשפרות את זרימת הדם, כגון בוסנטן, סילדנפיל ואילומדין.
• הטיפול בצרבת ובבעיית התנועתיות במערכת העיכול כולל אכילת ארוחות קטנות ותרופות כגון כמו פרמין, מוטיליום ואוקטאוטרייד. 
• הטיפול למניעת כשל כלייתי ויתר לחץ דם כולל תרופות ממשפחת מעכבי האנזים ACE. הן מאזנות את לחץ הדם וכך מאטות את הידרדרות תפקוד הכליות והנזק המצטבר בהן.
• הטיפול בריאות כולל את התרופה נינטדניב, אשר חוסמת פעילות של קבוצת חלבונים המעורבת בבנייה וצמיחה של כלי דם וכך מאטה את התעבות רקמת הריאה למשך כמה שנים. בכשל ריאתי קיצוני נדרשת השתלת ריאה. יתר לחץ דם ריאתי מטופל בתרופות שמרחיבות את כלי הדם. 
• בשנים האחרונות נמצא גם שהשתלת מח עצם עצמית יעילה לטיפול בתסמיני סקלרודרמה רבים (שכן היא מאתחלת מחדש את מערכת החיסון). מטופלים רבים מפסיקים טיפול תרופתי אחריה והיא אף מאריכה את תוחלת חייהם. 

קיימת חשיבות רבה לאבחון וטיפול מוקדמים, כבר בשלב הראשוני של המחלה שבו ניתן עדיין לעכב את התקדמותה ולמנוע החמרה. 

למה לטפל במחלה דווקא בשיבא? 

צוות היחידה לראומטולוגיה בשיבא אחראי על אבחון מוקדם וטיפול מתקדם בסקלרודרמה. כאמור, הטיפול בחולים מורכב ומצריך שיתוף פעולה בין מגוון מומחים ובהם רופאי עור, רופאי ריאות, גסטרואנטרולוגים, נפרולוגים, קרדיולוגים וצוות השתלות. במרכז הרפואי שיבא אנו מציעים למטופלים טיפול מקיף שניתן על ידי צוות רב-תחומי בעל ניסון רב והשתתפות במחקרים קליניים המאפשרים להם לקבל טיפולים ניסיוניים ואת התרופות החדשות ביותר. כך הם יכולים להתחיל בטיפול ללא עיכוב ולהאט את התקדמות המחלה.

ביחידת הניסויים הקליניים של היחידה נבדקות תרופות ביולוגיות שמטרתן להאט את התקדמות המחלה. 

באשפוז היום במרכז למחלות אוטואימוניות הטיפול התרופתי התוך-ורידי ניתן על ידי צוות אחיות מומחה.