מחלות חסר חיסוני

מאת: פרופ' ננסי אגמון-לוין

שם בעברית: מחלות חסר חיסוני 
שם באנגלית: Immune Deficiency Diseases

מערכת החיסון נועדה להגן על הגוף מפני פלישת מיקרואורגניזמים פתוגניים (כגון חיידקים, נגיפים, טפילים ופטריות) ומפני נזקים פנימיים (כגון התפתחות גידולים סרטניים) וגם לנהל תהליכים פיזיולוגיים מבריאים (כגון ריפוי פצעים). יש לה מגוון דרכי פעולה ומרכיביה העיקריים הם תאי דם לבנים (כגון לימפוציטים ונויטרופילים) וחלבונים (כגון נוגדנים, חלבוני משלים וציטוקינים). 

מערכת החיסון יכולה לזהות במדויק מגוון עצום של מיקרואורגניזמים פתוגניים. ולאחר שהיא מזהה גורם זר, היא מפעילה נגדו תגובה חיסונית תוך גיוס תאים ומולקולות רבים לאתר הפלישה, הפועלים יחד כדי לנטרלו או לסלקו. בנוסף, למערכת החיסון יש זיכרון חיסוני. חשיפתה לגורם זר שעמו התמודדה כבר בעבר מעוררת תגובת זיכרון שמאפשרת לה לפעול נגדו, לסלקו ולמנוע התפתחות מחלה במהירות ובעוצמה גדולות יותר. 

מערכת החיסון נחלקת לשתי מערכות – מולדת ונרכשת – והן פועלות יחדיו. מערכת החיסון המולדת מתפתחת בתקופה העוברית וכוללת מנגנוני קו הגנה ראשון ומערכת החיסון הנרכשת מושפעת מחשיפת הגוף לגורמים זרים וכוללת מנגנונים לייעול התגובה החיסונית וליצירת הזיכרון החיסוני.

מהו חסר (כשל) חיסוני?

חסר (כשל) של מערכת החיסון הוא מגוון מצבים ומחלות שבהם נפגעת יכולתה של מערכת החיסון להילחם במחוללי מחלה, אשר מובילים לתחלואה זיהומית קשה, מחלות אוטואימוניות וסרטן. 

החסר יכול להתבטא בכמה סוגי פגמים ובהם: פגם בייצור נוגדנים, פגם בתאים הלבנים, פגם משולב (נוגדנים ותאים), פגם במערכת החיסון המולדת, וויסות לקוי (דיסרגולציה) של מערכת החיסון. לכל רכיב במערכת החיסון תפקיד ייחודי ולכן ניתן לנבא לפי הפגם החיסוני את הנטייה לזיהומים חיידקיים/ פטרייתיים/ וירליים או למחלות אחרות. 

מהם גורמי הסיכון?

חסר חיסוני יכול להיות ראשוני או שניוני (מולד או נרכש). חסר חיסוני ראשוני הוא לרוב מולד, נגרם מפגם גנטי (הפרעה תורשתית) באחד הגנים שאחראים על בקרת מערכת החיסון וגורם לייצור חסר או לקוי של אחד או יותר מרכיביה. אצל כשליש מהחולים ניתן לאפיינו בבדיקות גנטיות (ישראל היא מהמדינות המובילות בעולם באבחון מוקדם של חסר חיסוני המבוצע בסקר יילודים, כחלק מבדיקות האיתור של מחלות מולדות שנעשות לאחר הלידה).

מחלת הכשל החיסוני החמורה ביותר היא כשל חיסוני משולב חמור (SCID/ "מחלת ילדי הבועה"). במחלה זו שתי הזרועות המרכזיות של מערכת החיסון (לימפוציטים מסוג B ולימפוציטים מסוג T, שמטרתם להילחם בפולשים זרים) פגועות בשל פגם גנטי תורשתי. בשנים האחרונות החלו לבדוק את היתכנותו של פגם זה בסקר יילודים. 

חסר חיסוני מולד יכול להתבטא גם בגיל המבוגר ולא לפני כן; למעשה, החסר החיסוני המולד השכיח ביותר – כשל חיסוני משתנה נפוץ (CVID), שנובע מחסר בנוגדנים – לרוב מתבטא לראשונה בעשור השני עד הרביעי לחיים. 

חסר חיסוני שניוני הוא מצב שבו אחד או יותר מרכיביה של מערכת החיסון נפגעים מגורמים חיצוניים, כגון זיהומים (למשל נגיף HIV), תת-תזונה, סוגי סרטן שונים, גם במערכת החיסון (כגון לימפומה ו-ALL), טיפולי קרינה וכימותרפיה, תרופות לדיכוי מערכת החיסון (שבין השאר ניטלות לאחר השתלת איבר), כריתת טחול (שמהווה חלק ממערכת החיסון) וזיקנה.

מחלות חסר חיסוני ראשוני נחשבו נדירות בעבר, אולם בעשורים האחרונים התברר כי הן יכולות להופיע בכל גיל ושכיחות יותר מהצפוי. גם שכיחותן של מחלות חסר חיסוני שניוני גברה בשל עלייה בתוחלת החיים, סרטן, טיפולי כימותרפיה וקרינה, השתלת איברים, נטילת תרופות לדיכוי מערכת החיסון ועוד. 

מהם התסמינים המחשידים?

ביטויים רבים מעוררים חשד לחסר חיסוני ומצריכים בירור אצל אימונולוג/ית קליני/ת להערכת תפקוד מערכת החיסון והתאמת טיפול. בהם:
1. זיהומים חריגים: 

• דלקות חוזרות (למשל בריאות, בסינוסים ובאוזניים). 
• הידבקות במזהמים לא טיפוסיים (שאינם שכיחים עם מערכת חיסון תקינה). 
• זיהומים עם מהלך לא אופייני (ממושך במיוחד). 
• זיהומים חודרניים (כגון דלקת קרום המוח, דלקת בעצמות ואלח דם). 
• תגובה פחותה לאנטיביוטיקה ו/או צורך להגביר את נטילתה או לחזור עליה.   

2. אי עלייה במשקל (בילדים) או ירידה במשקל.  
3. שלשולים כרוניים דלקתיים, שאינם מגיבים לטיפולים במחלות מעי דלקתיות. 
4. מחלות אוטואימוניות אשר לא מגיבות לטיפולים המקובלים.  
5. תפרחות לא מוסברות, פצעים מוגלתיים ופטרת קשה בעור או בריריות. 
6. סיפור משפחתי של חסר חיסוני. 

כיצד מאבחנים? 

אם עולה חשד לחסר חיסוני יש לפנות לרופא/ה המטפל/ת כדי שייבחן הרקע הרפואי ותינתן הפניה לבדיקות ראשוניות. אם החשד מבוסס, תינתן הפניה למומחה/ית לאימונולוגיה קלינית לצורך בירור מעמיק של תפקוד מערכת החיסון, ובפרט של הזרוע החיסונית החשודה כלקויה, ולבירור גנטי במידת הצורך. 

התבחינים האימונולוגיים כוללים: אפיון של תתי-אוכלוסיות לימפוציטים, תפקוד נויטרופילים, רמה ותת-קבוצות של נוגדנים, רמת ציטוקינים (חלבונים מעודדי דלקת), תגובה לחיסונים קודמים וחדשים, בדיקות גנטיות (כגון אנליזת אקסום שבה מרצפים את כל האזורים בגנום המקודדים לחלבונים, אשר מוטציות בהם אחראיות לרוב המחלות הגנטיות), בדיקות תפקוד ופגמים גנטיים של מערכת המשלים (חלבונים שמהווים חלק ממערכת החיסון). 

כיום ההבנה הבסיסית והקלינית בתחום החסר החיסוני רחבה מאוד, ויישום של כלי אבחון וגנטיקה מתקדמים מאפשר אבחון מדויק והתאמת טיפול חיוני ומציל חיים.  

כיצד מטפלים?

הטיפול ניתן בהתאם לפגם החיסוני, חומרתו ותחלואה נלווית. עבור חלק מהחולים, ובעיקר ילדים קטנים עם חסר חיסוני ראשוני, טיפול הבחירה הוא השתלת מח עצם והחלפת מערכת החיסון. בנוסף, בשנים האחרונות פותחו טיפולי ריפוי גני אשר מטרתם לתקן את התקלה הגנטית (לדוגמה השתלת גן תקין במקום הגן החולה) והם צפויים להתווסף לקבוצת הטיפולים במחלות חסר חיסוני. 

בנוסף פותחו תרופות ביולוגיות שמתקנות את הפגם החיסוני או מפחיתות אותו (לדוגמה מעכבי קישור בין תאי חיסון לקויים כגון התרופה אבטספט, או מעכבי JAK – אנזים שאחראי על העברת אותות מחוץ התא אל תוך גרעין התא ומעודד היווצרות דלקת).

במידת הצורך ניתן גם טיפול משלים/ תומך, למשל עירוי IVIG (תכשיר המורכב ממגוון נוגדנים/ אימונוגלובולינים/ חלבוני חיסון) וטיפול אנטיביוטי מונע. במקביל נדרש מעקב במרכז רפואי המתמקצע בתחלואה זו.  

למה לטפל דווקא בשיבא?

ביחידה לאימונולוגיה קלינית, אנגיואדמה ואלרגיה פועל צוות נרחב של אימונולוגים המטפלים בילדים ומבוגרים עם חסר חיסוני. הוא מספק למטופלים אבחון קליני, מעבדתי וגנטי, טיפול מותאם אישית, רפואי ותומך, יחס אישי וליווי לכל אורך הדרך.