למפקטומי/ ניתוח כריתת גוש בשד

שם באנגלית: Lumpectomy, quadrantectomy, wide excision

מהו ניתוח משמר שד (למפקטומי) ולמי הוא מיועד?

טיפול בסרטן שד יכול לכלול מספר מרכיבים: ניתוח, טיפול תרופתי וקרינה. מטרת הניתוח היא להסיר את הגידול. הניתוחים נחלקים לשני סוגים עיקריים: כריתה מלאה של השד (מסטקטומי) או כריתת אזור הגידול בלבד (למפקטומי). ההחלטה על היקף הניתוח נקבעת בהתאם לסוג הגידול, מידת חדירתו אל רקמות בשד,  גודלו של השד, אופי רקמת השד, והעדפתה של המטופלת.

לרוב, לפני הניתוח או אחריו, יינתן גם טיפול משלים (כגון קרינה או תרופות ביולוגיות/ כימותרפיות/ הורמונליות). מטופלות מסוימות (לרוב כאלו עם גידולים קטנים בעלי מאפיינים הורמונליים) שאובחנו עם סרטן בשלב מוקדם יכולות לעבור קרינה תוך-ניתוחית: טיפול זה אמור להחליף את סדרת הטיפולים לאחר הניתוח ומאפשר לחזור לשגרה מהר יותר. עם זאת, סדרת טיפולי הקרינה החיצונית עדיין נחשבת לטיפול הסטנדרטי בסרטן השד.

ברוב ניתוחי הלמפקטומי, המראה האסתטי של השד לא נפגע (למעט צלקת עדינה). 
כאשר כורתים נתח גדול מנפח השד עקב גידול גדול יחסית, או במקרים שבהם השד המנותח הוא קטן יחסית, יכולה להיווצר א-סימטריה בין השדיים, עם התפתחות עוות של השד ואף סטייה של הפטמה. העיוות מוחמר בדרך כלל לאחר הטיפול הקרינתי. לכן במקרים בהם צפוי עוות של השד, וכדי להגיע לתוצאה אסתטית מיטבית, נדרש שחזור שד חלקי בעת הניתוח (שחזור שד אונקופלסטי). השחזור נעשה בשיתוף עם מנתחים פלסטים וכולל ארגון מחדש של הרקמות הסמוכות לכריתה; לרוב הוא מתבסס על הקטנה או הרמה של השד המנותח (הוצאת הגידול עם רקמת השד העודפת), ויכול להיעשות אם קיימת רקמת שד בגודל מספק. לעתים הוא כולל התאמה סימטרית של השד השני ("ניתוח דו-צדדי").

קראו עוד על ניתוח לשחזור שד

הוצאת קשרית הזקיף/הוצאת תוכן בית השחי (דיסקצית בית שחי)

במקרה של גידול פולשני בשד (כאשר תאי הגידול יצאו מצינוריות החלב והתפשטו לרקמת השד), תאי הגידול יכולים להתפשט לקשריות הלימפה בבית השחי. כאשר מדובר בגידול פולשני, תתווסף לניתוח גם כריתה של קשרית הזקיף בבית השחי – זו הקשרית (או מספר קשריות) שמנקזות את השד. כריתתה ודגימתה בביופסיה מאפשרות לראות אם היא נגועה ולהחליט לגבי טיפול משלים. כיוון שישנן קשריות לימפה רבות בבית השחי שמנקזים גם את היד והגב, המטרה היא להוציא רק את הקשריות שאחראיות לניקוז השד. זיהוי הקשריות נעשה על ידי הזרקה של חומר רדיואקטיבי וחומר צבע לשד, החומר נקלט על ידי כלי הלימפה וצובע את הקשריות שמנקזות את השד. צביעה של קשרית אינה מרמזת על מעורבות גידולית אלא על היותה הקשרית המנקזת את השד שאותה יש להוציא ולבדוק.

במקרים מסוימים, כשישנן קשריות נגועות בבית השחי, מומלץ לבצע הסרה של תוכן בית השחי (השומן והקשריות) כדי להסיר את כל המחלה. במקרה כזה, יושאר נקז לריקון נוזלים למשך כמה ימים. הנקז מוחדר לחלל בית השחי דרך חתך נפרד זעיר ונתפר לעור. לאחר הוצאת הנקז החתך נסגר לבד. 

חשוב לציין שהסרת קשריות הלימפה מבית השחי עלולה לגרום לבצקת לימפטית – התנפחות היד והזרוע. הסיבה היא שהסרה זו מגבילה את פעולת הניקוז של מערכת הלימפה באזור בית השחי. לאחר הניתוח מומלץ לעבור הערכה על ידי פיזיותרפיסט ובמקרה הצורך עיסוי לימפטי. 

קראו עוד על סוגי סרטן השד ועל הטיפולים

איך מתבצע ניתוח למפקטומי?

למעט במקרים בהם הגוש נמוש בבירור, ביום הניתוח או ביום שלפני הניתוח, המטופלת עוברת סימון של הממצא שיש להוציא:

(FNL (Fine Needle Localization – שיטה שבה מוחדרת מחט עדינה וחלולה למיקום הגידול בשד באמצעות שיקוף בממוגרפיה או אולטרסאונד. דרך המחט מוחדר תיל מתכתי דק. לאחר מכן המחט מוצאת והתיל נשאר - קצהו האחד תפוס ברקמת הגידול, וקצהו השני הבולט מחוץ לשד מוצמד בפלסטר לגוף. לאחר פעולת הסימון, המטופלת מגיעה לחדר ניתוח ועוברת הרדמה כללית. נעשה לה חתך בשד ודרכו מוצאת רקמת השד שתפוסה לקצה התיל הפנימי עם רקמת שד בריאה מסביב. בחדר ניתוח מבוצע צילום של הרקמה שהוצאה לוודא שהגידול המסומן הוצא. הרקמה המוצאת נמסרת לבדיקה פתולוגית כדי לוודא שהגידול הוצא בשלמותו וגבולות הכריתה נקיים. אם התגלו בבדיקה "שוליים לא נקיים", המטופלת תופנה לניתוח חוזר להוצאת כל הרקמות הנגועות. חתכי הניתוח לרוב נתפרים בחוטים נספגים (ולאחר מכן נחבשים).

מה כדאי לדעת לפני שעוברים ניתוח למפקטומי?

•  יש לדווח לצוות הרפואי על רגישות לתרופות ועל כל שינוי בריאותי כגון שיעול, חום, נזלת, הצטננות, או כל תחושה אחרת.
• יש להתייעץ עם הרופא/ה המטפל/ת לגבי הפסקת נטילת תרופות, בעיקר לדילול הדם (כדי למנוע אפשרות לדימום מהרקמות שנותחו).
•  כדי להפחית את הסיכון לזיהום בחתך הניתוחי יש להתקלח ולחפוף את השיער בערב שלפני הניתוח (למעט אזור כניסת התילים בשד). יש להקפיד לנקות היטב אזורים שבהם עלולה להיות הצטברות חיידקים גדולה בעזרת סבון אנטי בקטריאלי: באזור שמתחת לשדיים, בתי השחי, אזור הטבור, איברי המין, המפשעות והעכוז וכו'. בסיום יש להתנגב היטב במגבת נקייה ולא למרוח קרם גוף.   
• אין להסיר שיער מאזור הניתוח באופן עצמאי. פעולה זו תיעשה אך ורק על ידי הצוות.
• הנחיות לצום: יש להפסיק לאכול מזון כבד (כמו אוכל מטוגן, בשר, דגים, ביצים או גבינה צהובה) שמונה שעות לפני הניתוח; שש שעות לפני הניתוח אין לאכול כלל ומותר לשתות רק נוזלים צלולים (כגון מים ותה); שלוש שעות לפני הניתוח יש לצום באופן מוחלט.  

כמה זמן הניתוח נמשך?

בהתאם לנרחבות ניתוח – בין שעה למספר שעות.

מה משך האשפוז?

משך האשפוז תלוי בנרחבות של הניתוח ובהימצאות של נקזים לאחר הניתוח. רוב המנותחות משתחררות באותו היום או ביום שלמחרת.

איך מרגישים לאחר מכן?

ניתוח שד עלול לגרום ל:

• חולשה, עייפות וכאבים, בעיקר בגב ובצוואר (שניתן לטפל בהם במשככים).
• העור באזור החזה עלול להימתח ושרירי הזרוע והכתף עלולים להתקשות. לכן לעתים המטופלות זקוקות לטיפולי פיזיותרפיה כדי לחזק את תנועתיות האזור.
•  ישנם כאבים באזור הניתוח בשד ובבית השחי אך הסרת קשריות הלימפה מבית השחי עלולה להכאיב לעתים יותר מהניתוח בשד.

מהם הסיבוכים האפשריים?

בכל ניתוח עלולים להיות סיבוכים. ניתוחים משמרי שד נחשבים לבטוחים יחסית. כבכל ניתוח יכול להיות דימום, זיהום של השד או פצע הניתוח. בניתוחים שכוללים הוצאת קשריות לימפה מבית השחי:

• בצקת לימפטית – התנפחות הזרוע והיד שמגבילה את התנועה ומכאיבה. ברוב המקרים הנפיחות קלה אך זו תלויה בנרחבות הניתוח ובצורך. בקרינה לניקוז הלימפטי, תיתכן בצקת קשה יותר שיכולה להישאר. ניתן להפחית את הבצקת על ידי עיסוי לימפטי.

• פגיעה עצבית באזור הניתוח שעלולה לגרום לתחושת עקצוצים או לחוסר תחושה בחזה ובזרוע, שחולפים בתוך כמה שבועות עד חודשים.

• הגבלה בתנועת הכתף

מהו שיעור ההצלחה?

למפקטומי נחשב לניתוח בטוח ביותר.  במרבית הנשים הגידול מוצא בשלמותו, ב 10-15% יש צורך בניתוח חוזר בשל שוליים נגועים.

הנחיות להתנהגות בשבועות שלאחר הניתוח

• יש להרבות במנוחה ולהימנע ממאמץ קיצוני, אך מומלץ להתנייד.
• יש ללבוש חזייה תומכת במשך היום והלילה עד לביקורת במרפאה.
• יש להגיע לביקורת עם קבלת תוצאות הביופסיה (המטופלת מקבלת זימון), לרוב כשלושה-חמישה שבועות לאחר הניתוח.
• יש להגיע למעקב וטיפול במכון האונקולוגי (המטופלת מקבלת הפניה לאחר קבלת התשובה הפתולוגית).
• יש לבצע פיזיותרפיה (תחילה בבית החולים בהדרכת פיזיותרפיסט/ית) כדי לחזק את השרירים באזור הניתוח, למנוע התקשות מקומית, לשחרר מתח מהצלקת של הניתוח, ליצור תנועה חופשית של הכתף והזרוע, ולשמור על גוף זקוף.
• יש להפעיל את הזרוע והיד בצד המנותח ולחזק אותן בהדרגה; פעילויות משק בית הדורשות את הרמת הזרוע ויישורה, כמו הצעת מיטות וגיהוץ, יחזקו את השרירים וסביר שהיד תחזור לפעול כבעבר.
• ניתן לחזור לפעילות גופנית בהדרגה. כל עוד הצלקת הניתוחית טרם הגלידה, יש להיזהר עם פעילויות הדורשות מאמץ של הזרוע, כמו נהיגה, שחייה, טניס, פעילות אירובית, והרמת משא שמשקלו מעל 2.5 ק"ג.
• יש להימנע משחיה או טבילה כלשהי במים (אמבטיה, ג'קוזי, מקווה) עד לביקורת.

טיפול באזור הניתוח (החתך בשד ולעתים גם בבית השחי) ובנקזים

• יש לשטוף את אזור הניתוח (כולל כניסת הנקזים) במים וסבון מדי יום. לאחר השטיפה יש לייבשו היטב ובעדינות ולא לשפשף.
• אין למרוח משחות, קרמים או דאודורנט על פצע הניתוח ועל אזור כניסת הנקזים לאחר הוצאת החבישה
• ניתן להשאיר את אזור הניתוח פתוח או לכסותו בפד יבש. 
• יש לרוקן את הנקזים לפחות פעם ב-24 שעות ולערוך רישום כמותי של ההפרשה שהתקבלה מהם באותה יממה.
• יש לאטום היטב את הנקזים ולוודא שנשמר הוואקום בהם.
• יש לקבע את הנקזים כדי למנוע את תזוזתם מהמקום.

הפחתת הסיכון לבצקת לימפטית לאחר דיסקצית בית שחי

•    יש להקפיד על היגיינת הזרוע ובית השחי ולשמור שלא ייפצעו (גם משריטות ועקיצות של בעלי חיים).
•    להימנע מסחיבה ממושכת של משאות כבדים.
•    אין להיחשף לחום עז (כגון סאונה) – אשר מגביר את זרימת הדם וכך עלול ליצור גודש ביד או בזרוע שאינו מתנקז ביעילות.
•    מדי פעם מומלץ להניח את הזרוע גבוה ככל הניתן כדי לסייע לניקוז הדם.                                                                                            
•    לשמור עד כמה שאפשר על משקל תקין.  
•    מומלץ לבצע כושר גופני מאוזן, כגון הליכה ורכיבה על אופניים, כדי להפעיל את השרירים וכך לעזור לזרימת הנוזל הלימפטי.

מתי לפנות לרופא?

• אודם, חום או נפיחות מקומית בשד
• חום מעל 38 מעלות
•  הפרשה או דימום חריגים מפצע הניתוח
• צמרמורות
• כאב שאינו עובר עם משככים או מתגבר
• ירידה משמעותית ופתאומית בכמות ההפרשות היומית (מעידה על חסימת הנקז)
• קוצר נשימה
• כל סימן חריג אחר

למה לבצע למפקטומי (וניתוחי שד נוספים) בשיבא?

שיבא הוא בית החולים הציבורי שבו מתבצעים ניתוחי השד הרבים ביותר בארץ. כל מטופלת שמאובחנת עם סרטן שד, מקבלת טיפול מצוות רב תחומי שבונה עבורה תוכנית טיפולית מלאה. הצוות המיומן, ועמו הניסיון הרב והרצון העז להעניק למטופלות את הטיפול הרפואי ביותר – הופכים אותו למרכז ארצי מוביל בתחום ניתוחי סרטן השד.