טופס דיווח על תופעת לוואי חמורה

תופעת לוואי נחשבת חמורה אם היא גורמת לאחד או יותר מההשלכות הבאות:

סיכון חיים, אשפוז, הארכת זמן אשפוז נוכחי, ממאירות, נכות קבועה, קשר לתמותה, מום מולד, רעילות באיבר ספציפי או נגרמת כתוצאה ממינון יתר המוביל לסימנים/סימפטומים רלוונטיים קלינית.

מידע על המטופל/ת

* מין

נקבה

זכר

* הריון

כן

לא

* היסטוריה רפואית רלוונטית (בקצרה):

תיאור תופעת הלוואי

* אבחנה:

* תופעת הלוואי:

* תוצאות בדיקות דם רלוונטיות:

* תוצאות בדיקות הדמיה רלוונטיות:

* תאריך המקרה:

* כמה זמן ארכה ההתרחשות?:

* הסיבה לדיווח

הארכת משך האשפוז

תופעת לוואי מסכנת חיים

מוות

נכות קבועה

מום מולד

מנת יתר

אחר (נא לפרט בהמשך)

אם סימנת אחר - נא לפרט:

התרופה החשודה בגרימת תופעת הלוואי

* שם היצרן:

* תוקף התכשיר:

* אצווה (מספר סידורי):

* מתי החל השימוש בתרופה?:

* באיזה אופן ניטלת התרופה?:

* באיזה מינון ניטלת התרופה?:

* האם הופסק מתן התרופה בשל תופעות הלוואי?

כן

לא

* גורם מדווח

רופא/ה

רוקח/ת

אח/ות

* תאריך בעת מילוי הטופס:

​

אני מאשר/ת את המידע שסיפקתי

​

שליחה