דלקת מפרקים שגרונית

 מאת: פרופ' מרב לידר

שם בעברית: דלקת מפרקים שגרונית
שם באנגלית: Rheumatoid Arthritis

מהי דלקת מפרקים שגרונית וכיצד היא נגרמת?

דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה ראומטית שנגרמת על רקע אוטואימוני ופוגעת באחוז מהאוכלוסייה, לרוב בגיל 60-40. במהלכה מערכת החיסון תוקפת את התאים המרכיבים את המפרקים וגורמת לתהליך דלקתי בגוף. 

מקובל לחשוב כי המחלה מתפתחת בשל שילוב בין גנטיקה (פרופיל גנטי מסוים שמעלה את הסיכון לחלות) לגורמים סביבתיים (כגון זיהום נגיפי, עישון, טראומה פיזית/ נפשית, ותנודות הורמונליות אצל נשים), אשר מעורר תגובה של מערכת החיסון (תאים ונוגדנים) נגד רקמת הקרום הסינוביאלי (שמצפה את פנים המפרק). 

מיד כאשר מתחילה תגובת מערכת החיסון נגד מרכיבי המפרק, רקמת הקרום הסינוביאלי הופכת דלקתית; היא מתעבה וגורמת להפרשת חומרים (חלבונים) דלקתיים שהורסים את המפרקים. תחילה נפגעים בעיקר המפרקים הקטנים בכפות הידיים והרגליים ועם התקדמות המחלה כל מפרק יכול להיפגע. בהמשך (בעיקר אם לא ניתן טיפול) הדלקתיות יכולה להתפשט מחוץ למפרק – לעור, כלי דם, בלוטות רוק ודמעות, ריאות וקרום הלב.

מהם התסמינים? 

התסמינים העיקריים הם כאבים, נפיחות, קשיון ועיוות במפרקים, שמקורם בעיקר בדלקת ברקמת הקרום הסינוביאלי ובנוזלים שמצטברים בה. הכאב במפרקים המודלקים יכול להתגבר בחוסר תנועה, במנוחה ובשינה, לגרום לנוקשות בוקר (קושי בהנעת המפרק שלרוב נמשך יותר מחצי שעה), ולהגביל את התנועה והתפקוד.

תסמינים נוספים עשויים להופיע עם התקדמות המחלה וכוללים גבשושיות מתחת לעור, דלקת ויובש בעיניים, חום, עייפות, תחושה רעה, אובדן תיאבון וירידה במשקל, אנמיה וכאבים כרוניים.

התסמינים משתנים ממטופל/ת למטופל/ת ויכולים להופיע לסירוגין. לעתים הם קלים וגורמים לאי נוחות בלבד, לעתים קשים ופוגעים בתפקוד ואף יכולים להחמיר (התלקחות המחלה). 

כיצד מאבחנים?

השונות בתסמינים מקשה על אבחון המחלה והבחנתה ממחלות מפרקים אחרות. האבחון מתבצע בעזרת מגוון בדיקות דם שבוחנות סמני דלקת ונוגדנים עצמיים ייחודיים (פקטור ראומטואידי, שמופיע אצל 70%-80% מהחולים אך לעתים רק בשלבים מתקדמים של המחלה, ונוגדן עצמי נוסף ששמוAnti-CCP  או ACPA). 

אם עולה חשד לדלקת מפרקים שגרונית בעקבות תסמינים אופייניים, בייחוד במפרקים, וישנם תסמינים באיברים נוספים ולא רק במפרקים, נערכות בדיקות מעבדה ודימות לאבחון המחלה ושלילת מחלות מפרקים אחרות. בדיקות המעבדה הללו בוחנות סמני דלקת (שקיעת דם מוחשת ו-CRP מוגבר), ספירת תאי דם לבנים (המשתייכים למערכת החיסון) ואנמיה. לעתים מתבצעת גם שאיבת נוזל מהמפרק המודלק והתפוח שמאפשרת לזהות תהליך דלקתי תוך-מפרקי ולשלול מחלות מפרקים אחרות. בדיקות דימות (צילום, אולטרסאונד ו-MRI) יכולות להדגים היצרויות במרווחים המפרקיים, דלדול עצם חוץ-מפרקי ושחיקה בשולי עצמות המפרק ולעקוב אחר התפתחות המחלה. 

כיצד מטפלים?

מהרגע שהמחלה מאובחנת המטרה היא לשפר את המצב הפיזיולוגי והתפקוד. הטיפול לרוב משולב – תרופתי ולא תרופתי – וניתן בהתאם לתסמינים.  

הטיפול התרופתי כולל:
סטרואידים: ניתנים במתן פומי (כדורים), בהזרקה למפרקים או לתוך הווריד.  מטרתם להפחית את הכאבים והנפיחות במפרקים באמצעות רכיבים אנטי־דלקתיים חזקים. 
טיפול לוויסות מערכת החיסון וחסימת הנוגדנים העצמיים: תרופות כגון מתוטרקסט, ערבה, סלזופירין ופלקווניל. 
טיפול ביולוגי (ממוקד): תרופות שניתנות בהזרקה או עירוי – כגון נוגדי TNFα: נוגדנים ל-TNF alpha (החלבון שמחולל את הדלקת) ו-Anti CD20: תרופות שמעכבות תאי דם לבנים מסוג B. 
חוסמי JAK: תרופות אלו, שנקראות גם "מולקולות קטנות", ניתנות בכדורים (ולא בהזרקה או עירוי). בשל גודלן הן יכולות להיכנס לתוך התא ולחסום כמה מסלולי דלקת בו-זמנית. לפיכך יעילותן שוות ערך לזו של תרופות ביולוגיות. 

הטיפול התרופתי על שילוביו השונים לרוב נמשך שנים רבות ומשתנה בהתאם לחומרת המחלה. לעתים, כאשר מושגת הפוגה במחלה, מפחיתים את מינונו ותדירותו. 

הטיפול הלא תרופתי כולל: 
ריפוי בעיסוק: התערבות טיפולית שכוללת פעולות כגון אימון וחיזוק המוטוריקה העדינה שבכפות הידיים, התאמת עזרים לתפקוד כמו טבעות וסדים לאצבעות ולשורשי כפות הידיים, והתאמת הסביבה (לדוגמה הוספת משענת לאמה ולשורש כף היד בעמדת המחשב והחלפת כיסא נוח בכיסא עם משענת לידיים ותמיכה מלאה לגב, שאינו גורם לכיפוף מוגבר מדי בפרקי הירך והברך).
פיזיותרפיה: תרגול שמחזק את המפרקים והשרירים שנפגעו, מפחית כאבים ונפיחות, מגדיל את טווחי התנועה (שעשויים להיות מוגבלים בשל כאבי המפרקים), ומשפר את התפקוד ואיכות החיים.
הידרותרפיה: תרגול פיזיותרפיה שנעשה בבריכה טיפולית מחוממת. מפחית משמעותית את כאבי המפרקים (באמצעות תמיכת המים במשקל הגוף), משחרר את השרירים (באמצעות החום) ומגדיל את טווחי התנועה.
ויטמינים: לעתים קרובות המטופלים נוטלים ויטמין D בהוראת הרופא/ה המטפל/ת או הראומטולוג/ית בשל הסיכון המוגבר לפתח אוסטאופורוזיס (דלדול עצם). מטופלים שנוטלים את התרופה מתוטרקסט צריכים ליטול גם חומצה פולית.

לעתים נדירות לא ניתן לשלוט במחלה רק בעזרת תרופות ומתפתחים שחיקה והרס מתקדמים של המפרק ונדרש ניתוח להחלפת מפרק. אך בעידן התרופות הביולוגיות, שכיחות הניתוח להחלפת מפרק בקרב חולים בדלקת מפרקים שגרונית ירדה משמעותית. 

למה לטפל במחלה דווקא בשיבא? 

צוות היחידה לראומטולוגיה בשיבא אחראי על אבחון מוקדם וטיפול מתקדם בדלקת מפרקים שגרונית. האבחון כולל גם אולטרסאונד דופלר של המפרקים שמאפשר לזהות גם דלקת זעירה שמתבטאת רק בזרימת דם מוגברת למפרק (לפני הצטברות נוזלים ותפיחות). בנוסף נעשים ביחידה ניקורי מפרק והזרקות בעת התלקחות המחלה ונערכים בה ניסויים קליניים בתרופות מתקדמות בעלות מנגנונים חדישים. 

באשפוז היום במרכז למחלות אוטואימוניות הטיפול התרופתי התוך-ורידי ניתן על ידי צוות אחיות מומחה.