דלקת חוליות מקשחת

מאת: פרופ' מרב לידר
 

שם בעברית: דלקת חוליות מקשחת
שם באנגלית: Ankylosing Spondylitis/ Spondyloarthropathies

מהי דלקת חוליות מקשחת?

דלקת חוליות מקשחת היא מחלה אוטואימונית ראומטית שבה מערכת החיסון תוקפת מפרקים (מייצרת בהם דלקת), בעיקר מפרקי עמוד השדרה ומפרק העצה והכסל (הנמצא משני צדי עצם הזנב). עם הזמן הדלקת עשויה לגרום גם לאיחוי החוליות בעמוד השדרה (צמיחת עצם ביניהן), לירידה בגמישותו והקשחתו, לפגיעה בתנועתיות ולכאבים. 

המחלה פוגעת ב-0.5% עד 2% מכלל האוכלוסייה, בעיקר גברים צעירים. לפי הערכות, אצל כ-5% מהסובלים מכאבי גב המקור הוא דלקתי, וברוב המקרים מדובר בדלקת חוליות מקשחת.

מהם גורמי הסיכון?

כמו יתר המחלות האוטואימוניות הראומטיות, גם מחלה זו נגרמת משילוב של גנטיקה וסביבה. הגורם הגנטי העיקרי המזוהה עם דלקת חוליות מקשחת הוא נשאות לגן HLA-B27, שמאפשר להציג לתאי מערכת החיסון חלקיקים של חיידקים (זיהום) וכך לגרום לריגוש ושפעול יתר של מערכת החיסון. גן זה שכיח בחצי הכדור הצפוני (90% מהלוקים בדלקת חוליות מקשחת נושאים אותו. לדוגמה בלפלנד, כרבע מהאוכלוסייה נושאת אותו ושכיחות המחלה גבוהה בהתאם). באוכלוסיית ישראל שכיחות הגן נמוכה יותר וההנחה היא שיש גורמים גנטיים נוספים שמעלים את הסיכון למחלה. 

אחד הגורמים הסביבתיים שמעלה את הסיכון למחלה הוא עישון, כפי הנראה בשל הדלקתיות שהוא גורם לה בגוף (והמחלה חמורה יותר בקרב מעשנים). 

גורמים נוספים שמעלים את הסיכון למחלה הם רקע משפחתי, גיל צעיר (המחלה נוטה להופיע לראשונה בגילי 40-20 אך עשויה להופיע אפילו לפני גיל 10), מין גברי (המחלה נפוצה פי שלושה אצל גברים), ותחלואה במחלות דלקתיות נוספות כגון קרוהן, קוליטיס כיבית ופסוריאזיס.

מהם התסמינים? 

התסמין הראשון והעיקרי הוא כאב גב תחתון שנגרם מדלקת במפרקי עמוד השדרה. ככל שהמחלה מתקדמת, הכאב נמשך זמן רב יותר במהלך היום. הוא יכול להתחיל באזור שבין האגן לעמוד השדרה ועם הזמן לעבור לכל עמוד השדרה או לחלקו. בנוסף הוא עשוי להיות מורגש בישבן ובמורד צדן האחורי של הירכיים. כיוון שמדובר בכאב גב שמקורו דלקתי, הוא מחמיר בלילה (ויכול להעיר מהשינה), בבוקר (ביקיצה), לאחר ישיבה ממושכת ובמצבי מנוחה וחוסר פעילות, ולרוב משתפר בעת תנועה ופעילות גופנית.

עם הזמן, בשל איחוי החוליות, עמוד השדרה עשוי להפוך נוקשה, לנטות קדימה (התפתחות עקמת) ולגרום להגבלה בתנועה. אם המחלה פוגעת במפרקים נוספים (מייצרת גם בהם דלקת), כמו מפרקי הירך, הברכיים והקרסוליים (כפי שקורה לכ-40% מהחולים), עשויים להתפתח גם בהם כאבים, נוקשות ונפיחות.

מאפיין נוסף של המחלה הוא מעורבות רצועות וגידים (ולא רק מפרקים), אשר עשויים להפוך מודלקים וכאובים באזורים שבהם הם מתחברים לעצמות (לדוגמה באזור שבו שרירי השוק מתחברים לעקב ובאזור שבו שרירי בית החזה מתחברים לצלעות).

לכך עשויים להתלוות תסמינים כגון כאבים מפושטים בשריר ובשלד, קשיי נשימה (כאשר הדלקת פוגעת במפרקים בצלעות), עייפות, אובדן תיאבון וירידה במשקל, כאבי בטן, הפרעות שינה, קשיי ריכוז וזיכרון ואף דיכאון. 

מהם הסיבוכים?

מחלה שאינה מטופלת בזמן יכולה לגרום להרס מפרקים בלתי הפיך: עיוות המבנה שלהם ואובדן תנועתם. במקרים קשים, שבהם המחלה מידרדרת, נדרשת החלפת מפרקים ועולה הסיכון לנכות.

בנוסף, אצל חלק מהלוקים במחלה עשויות להתפתח אובאיטיס, מחלת מעי דלקתית, פסוריאזיס ומחלות לב וכלי דם (בעיקר בשל הדלקתיות). 

סיבוכים נוספים הם מחלת ריאה (בשל איחוי החוליות ונוקשות בבית הצלעות), דלדול עצם ושברים בחוליות, ופגיעה בחוט השדרה. 

כיצד מאבחנים?

כאשר מופיעים תסמינים מחשידים, ובעיקר כאב גב תחתון מתמשך, יש לגשת לרופא/ה. האבחון הסופי ניתן על ידי ראומטולוג/ית ומתבסס על תשאול (למשל על משך הכאב, מיקומו והאופן שבו הוא משתפר/ מחמיר, ורקע משפחתי של כאבי גב/ מפרקים ודלקת מפרקים), בדיקה גופנית (שבין השאר כוללת הנעת הצוואר והתכופפות לכיוונים שונים כדי לבחון את טווח התנועה של עמוד השדרה ולחיצות באזורים שונים בגב התחתון ובאגן כדי לבחון כאבים שאופייניים למחלה) ובדיקות הדמיה. 

לבדיקות ההדמיה חשיבות עליונה באבחון דלקת חוליות מקשחת. בעבר הן כללו צילומי רנטגן וסריקות CT, המאפשרים לזהות מחלה מתקדמת (למשל שינויים מבניים במפרקי עמוד השדרה ואיחוי חוליות). כיום מטופלים שמתלוננים על כאבי גב עם אופי דלקתי נשלחים קודם כל לבדיקת MRI; באמצעותה ניתן לזהות סימני דלקת במפרקי עמוד השדרה, ובעיקר במפרק העצה והכסל, גם שנים לפני התפתחות נזק גרמי. 
בדיקות המעבדה המשלימות לאבחנה כוללות מדדי דלקת ונוכחות הגן HLA-B27.

כיצד מטפלים?

מטרות הטיפול הן להפחית כאבים ונוקשות במפרקים, לשמור עד כמה שניתן על טווח התנועה, גמישות עמוד השדרה והתפקוד, ולהאט את התקדמות המחלה. לפיכך לרוב הטיפול משולב – תרופתי ולא תרופתי – וניתן בהתאם לתסמינים.  

הטיפול התרופתי כולל:
נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs): משמשים להפחתת הדלקת, הכאבים ונוקשות.
טיפול ביולוגי (ממוקד): תרופות שניתנות בהזרקה או עירוי ומכוונות לאותות ספציפיים של מערכת החיסון כדי להפחית או להפסיק את הדלקת. למשל, נוגדנים ל-TNF alpha (החלבון שמחולל את הדלקת במפרקים) ומעכבי IL-17A (תרופות שחוסמות את החלבון אינטרלוקין 17A, בעל תפקיד מרכזי בתגובה חיסונית ויצירת דלקת במחלות דלקתיות כגון דלקת חוליות מקשחת). דוגמה נוספת לטיפול ביולוגי היא חוסמי JAK – אנזים שאחראי על העברת אותות מחוץ התא אל תוך גרעין התא ומעודד יצירת דלקת. חוסמי JAK, תרופות שנקראות גם "מולקולות קטנות", ניתנות בכדורים (ולא בהזרקה או עירוי). בשל גודלן הן יכולות להיכנס לתוך התא ולחסום כמה מסלולי דלקת בו-זמנית. 

המטופלים נמצאים במעקב (מגיעים לביקורת כל שלושה-ארבעה חודשים) כדי לעקוב אחר התגובה לטיפול התרופתי ורמת פעילות המחלה. אם הטיפול לא משיג את מטרתו, נהוג לשנותו.

הטיפול הלא תרופתי עשוי לכלול: 
פיזיותרפיה: תרגול שמחזק את המפרקים והשרירים שנפגעו ואת גמישות עמוד השדרה, מפחית כאבים ונפיחות, מגדיל את טווחי התנועה (שעשויים להיות מוגבלים בשל כאבי המפרקים), משמר יציבות ומשפר את התפקוד ואיכות החיים. 
הידרותרפיה: תרגול פיזיותרפיה שנעשה בבריכה טיפולית מחוממת. מפחית משמעותית את כאבי המפרקים (באמצעות תמיכת המים במשקל הגוף), משחרר את השרירים (באמצעות החום) ומגדיל את טווחי התנועה.
אורח חיים בריא (פעילות גופנית, ירידה במשקל והפסקת עישון): פעילות גופנית עשויה לסייע בהפחתת הכאבים והנוקשות במפרקים, ירידה במשקל בעת השמנת יתר יכולה להפחית את הלחץ על המפרקים הכאובים ולשפר את התגובה לטיפול התרופתי, ועישון מגביר דלקתיות ולכן יש להפסיקו.  

לעתים נדירות לא ניתן לשלוט במחלה רק בעזרת תרופות ומתפתחים עיוות חמור בעמוד השדרה, שחיקה והרס מתקדמים של המפרקים והגבלה בתנועה ונדרש ניתוח תיקון/ החלפת מפרק. אך בעידן התרופות הביולוגיות, שיעור הניתוחים בקרב החולים בדלקת חוליות מקשחת ירד משמעותית. 

למה לטפל במחלה דווקא בשיבא? 

צוות היחידה לראומטולוגיה אחראי על אבחון מוקדם וטיפול מתקדם בדלקת חוליות מקשחת. בנוסף על ההערכה הקלינית, האבחנה נשענת על פענוח נכון של בדיקות הדימות. לשם כך נערכים דיונים משותפים עם צוות השירות להדמיית מערכת השלד במכון הדימות. ניתן לבצע גם בדיקת CT בקרינה נמוכה (Low dose CT), שמאפשרת להעריך את הנזק הכרוני של המחלה במפרק העצה והכסל ויכולה לסייע באבחון מקרים לא חד-משמעיים. 

באשפוז היום במרכז למחלות אוטואימוניות הטיפול התרופתי התוך-ורידי ניתן על ידי צוות אחיות מומחה.