סינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף

מאת: פרופ' ננסי אגמון-לוין

שם בעברית: סינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף (פוליפוזיס אפי)
שם באנגלית: Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyposis

מהי סינוסיטיס? 

הסינוסים (גתות) הם חללי אוויר בתוך הגולגולת הממוקמים בעצמות הפנים (בצדי האף וסביב ארובת העין). יש להם תפקידים רבים: הם מסייעים בחימום האוויר לפני שהוא נכנס לריאות, מתפקדים כתיבות תהודה שנותנות לקול את הגוון שלו, מפחיתים את משקל הגולגולת ועוד. כדי שהסינוסים ימלאו את תפקידיהם כראוי הם מוכרחים להיות מאווררים ובריאים.

בתוך הסינוסים נוצר בקביעות נוזל צמיג (ריר) ששמו מוקוס, אשר תפקידו להגן עליהם ועל ריריות האף. הוא מתנקז דרך הפתחים ומפונה אחורה אל חללי האף והלוע, מחוץ לסינוסים, ונבלע. כאשר נוצר מוקוס סמיך בכמות גדולה (שלרוב מתבטא כנזלת וכליחה), הפינוי שלו נפגע. וכאשר אינו מופרש כהלכה מחוץ לסינוסים הוא מתחיל להצטבר בהם ואף עלול לחסום את פתחיהם. סינוסים חסומים וגדושים הם קרקע מצוינת לצמיחת מיקרואורגניזמים כגון חיידקים ופטריות.

כמות מוגברת של מוקוס בסינוסים ואוורור פגום שלהם יכולים להיווצר בין השאר בשל מחלה ויראלית (זיהום נגיפי), מבנה בעייתי (מולד או נרכש), חבלה (למשל בקדמת הגולגולת) או מחלה כרונית (כגון אסתמה ואלרגיה), ולגרום לסינוסיטיס – דלקת של חללי הסינוסים, חריפה או כרונית.

סינוסיטיס חריפה – שלרוב נובעת מזיהום נגיפי – בדרך כלל מתבטאת בתסמינים כגון חום וחולשה וחולפת עצמונית ללא צורך בטיפול (שכן לרוב מערכת החיסון מתגברת על הזיהום בתוך כשבוע). סינוסיטיס שנובעת מהסיבות האחרות שצוינו לעיל עשויה להיות כרונית (היא מוגדרת כזאת אם היא נמשכת יותר משלושה חודשים) ולכלול תסמינים כגון נזלת וליחה צמיגיות, גודש (עד כדי חסימה) באף, כאבי ראש וכאבים סביב העיניים, ירידה בחוש הריח והטעם או אובדנם, שיעול וצרידות, קשיי שינה ופוליפים. 

מהם פוליפים?

פוליפים באף (פוליפוזיס אפי) לרוב מהווים ביטוי לסינוסיטיס כרונית (מצב המכונה "סינוסיטיס כרונית עם פוליפים"). מדובר בגידולים קטנים, לרוב שפירים. הם מורכבים מרקמה דלקתית שקשורה לרירית (הקרום המצפה) של חלל האף והסינוסים. הם יכולים לחסום את הסינוסים וכך להמשיך לעודד דלקת כרונית, להפריע לנשימה דרך האף ולגרום לאובדן חוש הריח, נחירות, ריח רע מהפה ואף שינוי מבנה האף והפנים. לעתים קרובות סינוסיטיס כרונית וצמיחת פוליפים אף מלוות במחלת ריאה שמתבטאת בשיעול כרוני, קוצר נשימה והחמרה של אסתמה. 

פוליפים באף שכיחים יותר אצל הסובלים מאלרגיה של דרכי הנשימה (נזלת אלרגית  או אסתמה אלרגית) ואצל הרגישים לאספירין ולתרופות ממשפחת NSAIDs (נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, כגון אדוויל, אטופן ונקסין). בנוסף הם עשויים להופיע אצל חולים במחלות אוטואימוניות, ובפרט דלקת כלי הדם (וסקוליטיס) מסוג EGPA, מחלות של חסר חיסוני, מחלות פטרייתיות בדרכי הנשימה ומחלות גנטיות כגון סיסטיק פיברוזיס (שבין השאר מתבטאת בהצטברות מוקוס בגוף, לרבות באף ובסינוסים). 

סינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף היא חלק מקבוצה של מחלות שבבסיסן דלקת מסוג 2 – תגובה של מערכת החיסון לזיהום/ אלרגן, המנוהלת על ידי תאי דם לבנים (לימפוציטים) מסוג T (Th2); הם מתרבים ומתחילים לפעול ביתר ומפעילים זרועות נוספות של מערכת החיסון, כגון תאי דם לבנים מסוג אאוזינופילים, נוגדנים (ובפרט נוגדן מסוג IgE), וחלבונים מעודדי דלקת כגון ציטוקינים מסוג IL-4 ,IL-5 ,IL-13.

איך מאבחנים סינוסיטיס ופוליפים באף? 

אבחון סינוסיטיס חריפה לרוב מצריך רק בדיקת רופא/ת משפחה שמתבססת על התסמינים. אבחון סינוסיטיס כרונית לרוב נעשה על ידי רופא/ת אא"ג וכולל בדיקות כגון רינוסקופיה בבדיקה אנדוסקופית (החדרת אנדוסקופ – סיב אופטי גמיש – לחלקו העמוק של חלל האף ופתחי הניקוז של הסינוסים). בבדיקה זו ניתן לבחון את חלל האף, לבדוק אם זולג מוקוס מהסינוסים ואם יש פוליפים בצד אחד או בשני צדי האף ואת דרגת חומרתם (גודל שנע מקטן ועד גדול, 4-1), ולהעריך אם קיים גם עיוות אנטומי שמפריע לנשימה (למשל סטייה של מחיצת האף). 

לעתים נדרשת גם הדמיית CT אשר מספקת תמונה תלת־ממדית של מערות הפנים והאף ומאפשרת להבין את מצב הסינוסים באזורים שלסיב האופטי אין גישה אליהם. כאשר נדרש ניתוח תפקודי אנדוסקופי של הסינוסים (FESS), ה־CT מסייעת בשרטוט מפת דרכים של העצמות.

לאחר האבחון הראשוני מומלץ להשלים בירור אימונולוגי כדי להעריך אם קיימים גורמי סיכון להתפתחות פוליפים (כגון מחלה אלרגית/ אוטואימונית/ זיהומית/ חסר חיסוני) ואת מאפייני התהליך הדלקתי; חלק מהחולים צריכים לעבור בירור נרחב כגון נטילת דגימה (ביופסיה) מהפוליפים/ רירית האף (שנעשית גם היא באנדוסקופיה) ובדיקות גנטיות. 

איך מטפלים? 

כאמור, סינוסיטיס חריפה לרוב חולפת מעצמה. סינוסיטיס כרונית לרוב מטופלת בטיפולים שמרניים שמטרתם לרפא את הדלקת בחללי הסינוסים ולהשיג אוורור תקין שלהם, כגון סטרואידים, אנטיביוטיקה, שטיפות של האף במי מלח ואנטי-היסטמינים (אם קיימת אלרגיה ברקע). אם טיפולים אלו לא מסייעים (כפי הנראה כי נוצרו עיוותים במבנה הסינוסים או סביבם), נדרש ניתוח FESS.

אם קיימים פוליפים, הטיפול בהם נקבע לפי גודלם, התגובה לטיפולים קודמים (למשל ניתוח לכריתתם), חומרת התסמינים ורמת הפגיעה באיכות החיים. 

הטיפול התרופתי בפוליפים: 
הקו הראשון כולל תרסיסי אף, לרוב כאלה המכילים סטרואידים (שעוצרים את הדלקתיות ברירית האף), אשר ניתנים פעם-פעמיים ביום. 

בעת מחלה בינונית-קשה הטיפול המקומי בתרסיסים אינו מספק ונדרש גם טיפול מערכתי בסטרואידים (דרך הפה ובזריקות). טיפול זה עשוי להביא להקלה מהירה אך זמנית (כמה שבועות) בתסמינים ועתיר תופעות לוואי וסיבוכים (בפרט בשימוש חוזר לאורך זמן).  

טיפול מערכתי אפשרי נוסף הוא מעכבי תאים דלקתיים מסוג לויקוטריאנים (תרופות כגון מונטלוקאסט וסינגולייר), אשר מפחיתים את הדלקתיות ואינם כוללים סטרואידים. לאלה אשר סובלים מזיהומים חוזרים (ובייחוד עם דלקת שאינה מסוג 2) ניתן להציע טיפול אנטיביוטי. 

חלק מהחולים בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף מפתחים גם אסתמה ורגישות/ אלרגיה לאספירין – מצב שמכונה AERD (Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease) – וניתן להציע להם הליך הפחתת רגישות לתרופות. 

הטיפול הכירורגי:
הטיפול הכירורגי נעשה כאשר הטיפול התרופתי לא מצליח לסייע. הוא כולל כריתה של הפוליפים ולעתים גם כריתה נרחבת יותר, של הריריות שמהן צמחו הפוליפים וניקוז והרחבה של פתחי מערות האף. בנוסף נלקחות תרביות מהפרשות כדי לתת אנטיביוטיקה מכוונת לחיידקים שהתגלו ולעתים גם ניטלת ביופסיה מהפוליפים כדי לוודא שהם שפירים.

התערבות כירורגית נרחבת מאפשרת הפוגה ממושכת מפוליפים (שנים רבות) ומשפרת דרמטית את איכות החיים. בנוסף היא תורמת להנגשת הטיפול המקומי באף וכך משפרת את יעילותו. עם זאת, בעשר השנים שלאחריה הפוליפים עשויים להישנות ומופיעים אצל כ-60% מהמנותחים, ובפרט אלו הרגישים לאספירין, חולי אסתמה ובעלי ספירת אאוזינופילים גבוהה.  

הטיפול הביולוגי:
עם הבנת המנגנון הדלקתי המוביל להתפתחות הפוליפים באף (ייצורם וגדילתם), ובפרט דלקת מסוג 2, פותחו טיפולים ביולוגיים (נוגדנים חד-שבטיים) נגד שחקני מערכת החיסון המרכזיים שפעילים במנגנון זה. בהם: 

• דופילומאב: נוגדן חד-שבטי נגד הציטוקינים IL-13 ו-IL-4 שחוסם את קולטניהם וכך את פעילותם הדלקתית. נמצא יעיל בעיכוב הפוליפים ובמחלות נוספות שבהן דלקת מסוג 2 דוגמת אסתמה, אסתמה של העור ודלקת ושט אאוזינופילית. 
• זולאייר: נוגדן חד-שבטי שמעכב את הנוגדן IgE ומשמש שנים רבות כטיפול באסתמה אלרגית ואורטיקריה כרונית. בשנים האחרונות נמצא יעיל בהפחתה של מספר הפוליפים באף וגודלם, גודש אפי ושימוש בסטרואידים מערכתיים. 
• מפוליזומאב, בנרליזומאב ורסליזומאב: נוגדנים חד-שבטיים נגד הציטוקין IL-5, שחקן מרכזי בפעילותם של התאים האאוזינופילים המתווכים סינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף ומחלות אאוזינופיליות נוספות. נמצאו יעילים גם בהפחתת חומרת האסתמה בחולי פוליפוזיס אפי ובשיפור איכות חייהם. 

למה לטפל דווקא בשיבא?

בשיבא קיימת מרפאה משולבת שבה פועלים יחדיו מומחי היחידה לאימונולוגיה קלינית, אנגיואדמה ואלרגיה ומומחי מרפאות אא"ג, אשר מאבחנים תחלואת סינוסים ופוליפים ומטפלים בכל מטופל/ת במיומנות ובהתאמה אישית. בנוסף הם שותפים למחקרים קליניים בתחום זה.