‹ › ×

ניתוח להשתלת כליה

השתלת כליה מיועדת לחולים באי-ספיקת כליות סופנית. כיצד היא נעשית וכיצד על תורם הכליה ועל הנתרם להתנהג לאחריה

שם באנגלית: Renal Transplantation

מהו ניתוח להשתלת כליה?

ניתוח שמיועד לחולים באי-ספיקת כליות סופנית, שבה לרוב התפקוד של שתיהן פגוע. הכליות מווסתות את משק הנוזלים בגוף וכך מאזנות אותו, מפרישות לגוף הורמונים חיוניים, מסננות את הדם, פולטות חומרי פסולת מטבולית, רעלים וחומרים כימיים זרים מהגוף אל השתן, ועוד. ולכן פגיעה בתפקודן עלולה לגרום להצטברות של חומרי פסולת ונוזלים בגוף, להפרעה בייצור חומרים חיוניים, ולהפרעות במאזן המינרלים כמו נתרן, אשלגן, מגנזיום, סידן וזרחן.

הסיבות לאי-ספיקת כליות הן רבות, ובהן: מום מולד במבנה הכליות (כליות היפופלסטיות, מנוונות), דלקות חוזרות בכליות בשל רפלוקס, אבנים בכליות שגורמות לזיהומים קשים, טרשת עורקים/ יתר לחץ דם/ סוכרת שפוגעים בכלי הדם בהן, גידולים שמפריעים לתפקודן, ומחלות דלקתיות, אוטואימוניות (שבהן מערכת החיסון תוקפת את הגוף) ותורשתיות (כגון כליות פוליציסטיות) שפוגעות בהן, ונטילה ממושכת של תרופות בעלות השפעה רעילה.

כאשר אי-ספיקת הכליות היא כרונית ומידרדרת למצב סופני, הטיפולים האפשריים הם השתלת כליה (כאשר המצב הבריאותי מאפשר לעשות את הניתוח) או דיאליזה. השתלת כליה היא טיפול עדיף על חיבור למכונת דיאליזה (כיוון שהיא לא מחליפה את כל תפקודי הכליה) ותורמת לתוחלת ואיכות חיים טובות יותר. דיאליזה היא טיפול טוב כגשר בין אי-ספיקת כליות סופנית לבין השתלת כליה, או כטיפול קבוע למטופל שלא יכול לעבור השתלה, והיא מצריכה מספר טיפולים בשבוע שכל אחד מהם נמשך כמה שעות.

מהו התהליך שקודם להשתלת כליה?

לפני השתלת כליה המטופל עובר הערכה רפואית מקיפה של תפקוד הלב, הריאות והכבד, בדיקות דם (שכוללות את סוג הדם והרקמות), הערכה פסיכולוגית, פסיכיאטרית, סוציאלית ועוד (כדי לוודא שהוא מסוגל לעבור ניתוח מורכב, להיות אחראי על בריאותו ולהתמיד במעקב רפואי וטיפולים תרופתיים).

קיימות שתי אפשרויות להשתלת כליה – מן החי או מן המת. אם אין תרומת כליה מן החי, המטופל נרשם במאגר המידע של המרכז הלאומי להשתלות (אדי) ונכנס לרשימת המתנה לתרומת כליה מן המת. כליה זו נלקחת לאחר קביעת מוות מוחי נשימתי, כאשר זרימת הדם לאיברים החיוניים עדיין נשמרת ותפקודם נותר תקין למשך מספר שעות עד ימים מועטים.

הקצאת הכליה מתבצעת על פי נתוני התאמה בין התורם לנתרם כגון סוג דם (למשל, אדם עם סוג דםA יכול לקבל כליה מתורם בעל סוג דםA אוO ) וסיווג רקמות. מערכת סיווג הרקמות היא סמנים על תאי הגוף שמאפשרים למערכת החיסון לזהות חלבונים זרים, למשל כאלו שמקורם בחיידקים, נגיפים או תאי איבר מושתל. הקצאת כליה מן המת מתבססת על נתוני התאמה נוספים, כגון גיל המטופל (לילדים עד גיל 18 יש נקודות יתרון בהמתנה), הוותק ברשימת ההמתנה, והזכאות לקדימות בגין הוצאת כרטיס אדי (כרטיס תורם איברים). בתקופת ההמתנה להשתלה (שעשויה להימשך שבועות עד חודשים ארוכים), המועמד נמצא במעקב רפואי צמוד ולעתים אף מאושפז לצורך ייצוב מצבו. ברגע שנמצאת תרומת כליה מתאימה, הוא נדרש להגיע לבית החולים במהירות האפשרית (לשם כך עליו להיות זמין 24 שעות ביממה בתקופת ההמתנה), להתחיל לצום ולשמור על רוגע כמה שניתן.

אם תרומת הכליה ניתנת מבן משפחה קרוב, הוא נדרש לעבור את אותן בדיקות שעובר הנתרם (הערכה רפואית, פסיכולוגית, פסיכיאטרית וסוציאלית). בנוסף הוא נדרש לעבור בדיקות רפואיות מקיפות שמעידות על בריאותו, כולל הדמיות שבוחנות את האנטומיה של הכליות (אם הן ניתנות לכריתה והשתלה).

לאחר מכן המסמכים הרפואיים של התורם והנתרם מועברים לוועדה לאישור תרומה מהחי ששייכת לבית החולים. היא צריכה לאשר את ההתאמה ביניהם ולשקול את סיכויי הצלחת ההשתלה. אם תרומת הכליה היא אלטרואיסטית – למשל מבן משפחה רחוק, חבר או אדם זר – תוצאות בדיקותיהם של התורם והנתרם יועברו לוועדה לאישור תרומה מהחי של משרד הבריאות (שתבדוק גם אפשרות למניעי תרומה פסולים/ כלכליים).

יש תרומת כליה, אך היא לא מתאימה. מה ניתן לעשות?

נוגדנים הם חלבונים שמערכת החיסון מייצרת כדי להגן על הגוף מפני חומרים זרים כגון נגיפים וחיידקים. אך הם עשויים להתפתח גם בעקבות קבלת מנות דם, הריון או השתלה קודמת, ולגרום לדחייה קשה ומיידית של הכליה המושתלת. ככל שרמת הנוגדנים בדמו של המועמד להשתלה גבוהה יותר, כך יהיה קשה יותר להתאים לו כליה. לכן, בנוסף לבדיקות סוג הדם וסיווג הרקמות, לפני כל השתלה נעשית בדיקת הצלבה בין הדם של הנתרם לדם של התורם. מטרתה לבדוק אם בדמו של הנתרם יש רמה גבוהה של נוגדנים נגד אנטיגנים רקמתיים של אחרים (PRA חיובי). רק אם מתקבלת תשובה שלילית (היעדר נוגדנים) ניתן לבצע את ההשתלה. אם קיימים נוגדנים כאלו בדמו של הנתרם תרומת הכליה לא תתאים. מה ניתן לעשות?

במקרים כאלו, וגם במקרים שבהם סוג הדם של הנתרם לא מתאים לזה של התורם, הנתרם יעבור טיפול לנטרול נוגדני PRA חיובי או נוגדני סוג הדם של התורם – שכולל זריקה של תרופה ביולוגית, מתן כדורים למניעת דחיית האיבר, ופלזמה פרזיס (החלפת הנוזל בדם לצורך דילול הנוגדנים). אפשרות נוספת היא להצטרף ל"תוכנית הצלבות", שחוסכת את הטיפול לנטרול נוגדנים. מדובר במאגר של זוגות תורמים ונתרמים (לרוב קרובי משפחה) שאין ביניהם התאמה – בגלל סוג הדם או מכיוון שלנתרם יש נוגדנים לכליית התורם – ונעשות בו הצלבות של תורמים ונתרמים שיתאימו זה לזה ("חילופי זוגות"). מומלץ לכל מטופל שיש לו תורם לא-מתאים להשתלב בתוכנית זו וכך להגדיל את סיכויו לעבור השתלת כליה בעתיד. יש לקחת בחשבון שבמקרים מסוימים התהליך יימשך כמה חודשים, אך ככל שיהיו יותר זוגות במאגר כך יימצא פתרון מהר יותר.

איך מתבצע ניתוח ההשתלה?

ההכנות לניתוח של התורם והנתרם כוללות שיחות עם הצוות הרפואי, התקנת עירוי ולקיחת בדיקות דם, הסרת שיער באזור הניתוח ורחצה בסבון חיטוי.

הניתוח של התורם כולל הרדמה כללית ונעשה בגישה לפרוסקופית (זעיר פולשנית): מבצעים שלושה-ארבעה חתכים בגודל חמישה עד עשרה מ"מ בבטן העליונה שדרכם מוכנסים מצלמה כדי שניתן יהיה לצפות בניתוח על מסך, המכשור הניתוחי ומעין שרוולים שקוטרם חמישה עד 12 מ"מ; באמצעותם הבטן מנופחת בפחמן דו-חמצני כדי ליצור חלל עבודה בין דופן הבטן לאיברים הפנימיים. בשלב הבא כורתים את הכליה והיא מוצאת אל מחוץ לגוף דרך חתך של כעשרה ס"מ בשיפול הבטן (קו בגד הים, בדומה לניתוח קיסרי), נשטפת בתמיסת שימור ונשמרת בתמיסת קרח בצידנית. לאחר מכן שואבים מהבטן את הפחמן הדו-חמצני והחתכים נתפרים או מהודקים במהדקים כירורגיים ונחבשים.

הניתוח של הנתרם נעשה בהרדמה כללית שמצריכה הנשמה ובגישה פתוחה – מבצעים חתך בגודל כ-15 ס"מ בצד ימין או שמאל של הבטן, מעט מעל המפשעה. ברוב המקרים, הכליות הפגומות אינן מוסרות (אלא אם כן קיימות בהן בעיות כגון זיהום). הכליה הנתרמת מושתלת בתחתית הבטן, מחוץ לחלל הצפק, כמעט באגן הקטן, וכלי הדם שלה מחוברים אל העורקים והוורידים של הנתרם. ואז, אספקת הדם מתחילה לעבור דרך הכליה החדשה, היא מתחילה לייצר שתן ולסנן פסולת, ושופכן (צינור) השתן שלה מחובר אל שלפוחית השתן של הנתרם (כליה מן המת מתחילה לייצר שתן לעתים רק אחרי כמה ימים). בסיום, תופרים את האזור המנותח וחובשים אותו.

ההרדמה נעשית באמצעות מתן חומרים שמורידים את סף הכאב, מרגיעים ומשתקים את תנועת השרירים. כך מבטיחים שלא יורגש כל כאב במהלך הניתוח. כמה ימים לפני הניתוח נבדקים על ידי רופא/ה מרדימ/ה במרפאת טרום הרדמה. יש לספר לו/ה כל פרט חשוב מההיסטוריה הרפואית: על מחלות וניתוחים בעבר, על התרופות הניטלות ועל רגישות לתרופות. זה גם הזמן לשאול על כל מה שקשור להרדמה. רבים חוששים ממנה וניתן לקבל מענה על כל שאלה בנושא ולהפיג חששות. ממש לפני הניתוח נבדקים שוב על ידי הרופא/ה המרדימ/ה.

כיצד מתכוננים אליו?

מכינים תיק עם כלי רחצה, הלבשה תחתונה וחגורת בטן/ גב ומומלץ להביא כרית מהבית.
מגיעים לאשפוז (במחלקה כירורגית ב דרום) יום קודם להשתלה.
אם נוטלים מדללי דם כגון פלביקס, אליקוויס וקומדין יש להפסיקם חמישה ימים לפני ההשתלה בתיאום עם הצוות הרפואי. לעתים ניתן טיפול חלופי. אין צורך להפסיק אספירין.
מבצעים בדיקת PCR לקורונה עד 72 שעות לפני ההשתלה.
צמים שמונה שעות (כולל שתייה).
לפני הירידה לחדר הניתוח מסירים את כל התכשיטים ומומלץ לא להגיע עם לק מכל סוג.
מתרחצים בסבון ייעודי שמקבלים במחלקה ערב ובוקר הניתוח.
רצוי להימנע מביקורים כדי למזער את הסיכון להידבקות בזיהומים.


אולי יעניין אותך גם? מדריך למועמדים לקראת השתלת כליה הנחיות לאחר השתלת כליה סיפורי מטופלים זכויות מושתלי כליה

כמה זמן אורך הניתוח?

של התורם: כשעתיים. של הנתרם: שלוש-ארבע שעות.

מה משך האשפוז?

של התורם: שלושה-ארבעה ימים. של הנתרם: שבוע-שבועיים, בהתאם להתאוששות והשיפור בתפקוד הכליה. בהשתלה מהחי ניתן להשתחרר מהמחלקה ביום השישי לאחר הניתוח עם הוצאת הקתטר או למחרת היום. אם הכליה מאחרת בהתחלת התפקוד ויש צורך בדיאליזה, האשפוז מתארך לשבוע-שבועיים נוספים.

האם מותר למשפחה לבקר אותי באשפוז?

תרופות נוגדות דחייה מדכאות את מערכת החיסון, ולכן רצוי בתקופת האשפוז להמעיט ככל האפשר בביקורי קרובים וחברים ואף להימנע מהם כליל.

איך מרגישים אחרי הניתוח?

ביום הראשון ייתכנו בחילות ולכן מומלץ לצום כדי לאפשר למערכת העיכול לנוח ולהתחיל קודם לשתות ורק אחר כך לאכול. בנוסף ייתכנו כאבים באזור הניתוח וכדאי לעדכן את צוות המחלקה כדי לקבל משככים. עם זאת מומלץ לא להגזים בנטילתם בשל תופעות הלוואי. לרוב, המנותחים חשים כאבים באזור הניתוח במשך כעשרה ימים.

למידע נוסף על תהליך ההחלמה מניתוח השתלת כליה >>

מה שיעור ההצלחה של השתלת כליה?

סיכויי הצלחת ניתוח השתלת כליה הם מעל 90%. ההצלחה נמדדת במהלך הניתוח, בקליטת השתל ובחזרת המטופל לתפקוד מלא.

מהם הסיבוכים האפשריים?

אצל התורם קיים סיכון נמוך לסיבוכים כגון דימומים או פגיעה באיברים סמוכים שידרשו מעבר מהגישה הזעיר פולשנית לפתיחה של הבטן וזיהומים בחתכי הניתוח.

אצל הנתרם עשויים להופיע סיבוכים כגון:

דחיית השתל (נדיר): דחייה היא פעולה שמבצעת מערכת החיסון כאשר חודר לגוף גורם זר. מטרת התרופות הניתנות לאחר ההשתלה היא למנוע דחייה של שתל הכליה. עם זאת, למרות הטיפול התרופתי המונע, עלולה להתפתח דחייה, במיוחד בשבועות ובחודשים הראשונים לאחר ההשתלה. אם לא מקפידים ליטול את התרופות באופן סדיר, דחייה יכולה להופיע גם בטווח ארוך יותר של שנים לאחר השתלה.

הדחייה תתבטא בעליית קריאטינין בדם (במצב תקין הכליות מפנות חומר זה מן הדם לשתן וכך הוא מסולק מהגוף) ולעתים בירידה בכמות השתן. לעתים נדירות מופיעים כאב מקומי באזור הכליה או חום. דחייה חריפה מאובחנת בביצוע שגרתי של ביופסיה (נטילת דגימות רקמת כליה זעירות באמצעות צנתר ושליחתן לבדיקה פתולוגית) ומטופלת בתרופות נוגדות דחייה, שמדכאות את מערכת החיסון, סטרואידים ונוגדנים. אבחון מוקדם יכול להוביל לטיפול מוצלח.

ביופסיה של הכליה היא פעולה שנועדה לבדוק סימני דחייה או הפרעות אחרות בכליה ומחייבת אשפוז. היא נעשית בהרדמה מקומית ובעזרת אולטרסאונד. במהלכה מחדירים מחט קטנה לכליה ולוקחים דוגמית קטנה מהרקמה להסתכלות מיקרוסקופית. לאחר מכן מומלץ לשכב במיטה במשך ארבע שעות. התוצאות מתקבלות ביום הבדיקה או למחרת.

דחייה כרונית: בקרב מושתלים רבים מתרחשת הידרדרות הדרגתית, אטית מאוד, בתפקוד הכליה. מדובר בתהליך כמעט בלתי נמנע שנמשך שנים אך ניתן להאט אותו באמצעות איזון נכון של לחץ הדם ורמת הסוכר בדם והקפדה על נטילת תרופות למניעת הדחייה במינון המתאים כפי שהומלץ על ידי הנפרולוג/ית במרפאת המעקב.

זיהומים: הידבקות בזיהומים חיידקיים, ויראליים או פטרייתיים בשל נטילת התרופות נוגדות הדחייה שמדכאות את מערכת החיסון. בסמוך להשתלה ניתנות כמה תרופות שמטרתן למנוע את התפתחות הזיהומים האלה. ככל שמתרחקים ממועד ההשתלה ומפחיתים את מינון התרופות למניעת דחייה, כך קטן הסיכון להתפתחות הזיהומים.

איחור בתפקוד הכליה: בעת הוצאת כליה מגוף אחד והשתלתה בגוף אחר היא עוברת מעין משבר בשל השימור בקור ובשל הנזקים שנגרמו לה לפני הוצאתה מגוף התורם. הנזקים האלה עלולים לגרום לאי־תפקוד הכליה מיד לאחר ההשתלה, שמתבטא במיעוט או בהפסקה במתן שתן. במצב זה יש צורך בדיאליזה לכמה ימים עד כמה שבועות. בדרך כלל הכליה מתאוששת לאחר פרק הזמן הזה, אם כי – לעתים נדירות – אם הכליה ניזוקה באופן חמור, היא אינה מתאוששת והחולה חוזר לטיפול דיאליזה קבוע.

יתר לחץ דם וסוכרת: אחת מתופעות הלוואי השכיחות של השתלת כליה, שנובעת מלקיחת התרופות נוגדות הדחייה (ציקלוספורין ופרוגרף) וסטרואידים, היא לחץ דם גבוה או החמרתו אם היה קיים עוד לפני ההשתלה. חשוב מאוד לאזנו לרמה של 135/85 כדי למנוע מחלות לב וכלי דם וכדי לשמור על תפקוד הכליה. ניתן לאזנו באמצעות תרופות ולעתים הוא משתפר בשל שיפור באיזון הנוזלים והמלחים בגוף על ידי הכליה המושתלת. גם הופעה או הפרת האיזון של סוכרת היא תוצאה של נטילת התרופות נוגדות הדחייה (ציקלוספורין ופרוגרף) ושל סטרואידים. ירידה במינון הסטרואידים בשלושת החודשים הראשונים תורמת לאיזון טוב יותר של רמת הסוכר בדם. בכל מקרה, כאשר ערכי הסוכר גבוהים, מומלץ להזריק אינסולין. איזון טוב של סוכרת חשוב למניעת מחלות לב וכלי דם ולמניעת סיבוכי סוכרת אחרים, ובהם פגיעה בכליה המושתלת.

עלייה ברמת השומנים בדם (היפרליפידמיה): תופעה שכיחה לאחר ההשתלה, בעיקר בשל לקיחת סטרואידים, ציקלוספורין, פרוגרף רפאימון ואורולימוס. כדי למנוע מחלות לב וכלי דם, חשוב לאזן את רמת השומנים באמצעות דיאטה ותרופות מקבוצת הסטטינים להפחתת הכולסטרול הרע (LDL) ל-100 מ"ג/ ד"ל.

היצרות של השופכן (אורטר) ו/או דליפת שתן: בעיה זו נובעת מהיצרותו או מניתוקו של החיבור בין השופכן לשלפוחית. כדי לאבחן את הבעיה יש לבצע שיקוף רנטגן לאחר החדרת צנתר לכליה דרך העור. הליך זה נעשה בהרדמה מקומית. בחלק מהמקרים ניתן לטפל בבעיה באופן שמרני על ידי הרחבת ההיצרות באמצעות בלון או ניקוז הדלף באמצעות צנתר. אם אין שיפור במצב, יהיה צורך בניתוח לתיקון הדלף או ההיצרות.

היצרות עורק הכליה המושתלת (נדיר): תופעה שבדרך כלל מתפתחת חודשים או שנים לאחר ההשתלה ועלולה לגרום ללחץ דם גבוה. ניתן להתגבר עליה באמצעות טיפול באנגיוגרפיה (הכנסת בלון בעורק המוצר) או באמצעות ניתוח.

בצקת ברגל: לעתים הרגל בצד שבו נעשתה ההשתלה הופכת להיות בצקתית במידת מה. הדבר מעיד על הפרעה בניקוז הנוזלים מהרגל בשל הניתוח. לרוב הבצקת חולפת ללא טיפול.

לימפוצלה: בניתוח יכולים להיפגע כלי לימפה הנמצאים לצד כלי הדם וכך עשויים להצטבר נוזלים בין הכליה לחלל הבטן. לרוב ניתן להתגבר על הבעיה באמצעות ניקוז הנוזלים אך לעתים נדרש ניתוח.

חזרת המחלה היסודית בשתל: כמה מהמחלות שפגעו בכליה יכולות לתקוף גם את השתל ולפגוע בתפקודו, כגון FSGS או Membranous GN. במקרים מסוימים ניתן טיפול כגון פלזמפרזיס כדי לשמר תפקוד כלייתי לאורך זמן.

עלייה בשכיחות הגידולים, בעיקר גידולי עור: יש להגן על העור מהשמש, לעשות בדיקה עצמית של העור לעתים קרובות ולפנות לרופא/ת עור עם הופעת ממצא חדש. שיעור הגידולים הממאירים בקרב מושתלים אינו גבוה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית, אך בכל מקרה מומלץ שיעשו ביקורות שגרתיות לאיתור מוקדם של סרטן, ובהן בדיקת שד וממוגרפיה, קולונוסקופיה לבני 50 ומעלה ובדיקת דם לגילוי PSA לגילוי סרטן הערמונית.

הפרעה בתפקוד המיני אצל גברים: קיימים אמצעים רבים לשיפור התפקוד ולכן כדאי לפנות לנפרולוג/ית או לרופא/ת המשפחה ולטפל בבעיה.

מתי לפנות לרופא?

עליית חום מעל 38 מעלות – חום גבוה הוא סימן האזהרה הבולט ביותר, ויכול להיות סימן אזהרה ראשון, לזיהום או לדחייה של הכליה. לכן, יש למדוד חום בכל פעם שמרגישים צמרמורת, חולשה, חום או כאב. אם החום הוא מעל 38 מעלות, יש ליצור קשר עם צוות המרפאה. אסור לקחת תרופות ללא אישור הרופא המטפל. עם זאת, ניתן לקחת תרופות להורדת החום, כגון אקמול ואופטלגין.
לחץ דם גבוה ודופק מהיר – יש לדווח לצוות ההשתלות על כל שינוי בלחץ הדם והדופק. למי שמקבל תרופות להורדת לחץ הדם, מומלץ לרשום את ערכי לחץ הדם במשך כמה ימים לפני הביקורת במרפאה. הרישום יקל על הרופאים להחליט אם יש צורך לשנות את הטיפול.
כאבים מיוחדים באזור הניתוח
ירידה במתן שתן או איבוד נוזלים בשל שלשולים או הקאות – כמות השתן היומית מצביעה על תפקוד הכליה. רצוי לשים לב לשינויים משמעותיים.
הרגשה כללית רעה
אודם מקומי, נפיחות או הפרשות באזור הניתוח

למה לבצע את הניתוח בשיבא?

בשיבא כירורגים ונפרולוגים בעלי ניסיון רב בהשתלות כליה. מנהל המרכז להשתלות כליה, פרופ' איתן מור, הוא מומחה מהשורה הראשונה להשתלות כליה, כבד ולבלב ובכירורגיה של הכבד ודרכי מרה. הוא ניהל במשך שנים רבות את המערך ההשתלות בבית החולים בילינסון ובית החולים שניידר לילדים, והביא לראשונה בארץ השתלות שאינן תואמות סוג דם והשתלות מוצלבות.

ביחידה להשתלות כליה כל מטופל מקבל את מרב תשומת הלב וטיפול אישי לאורך כל התהליך – לקראת ההשתלה, במהלכה ואחריה.

המעבדות, מערכות ההדמיה, חדרי הניתוח והציוד הניתוחי ביחידה להשתלות כליה הם מהמתקדמים בעולם.