מידע לתורמי כליה
מחלת כליה כרונית היא מצב שבו נפגעים רקמת הכליה ו/או תפקודה. הכליות מווסתות את משק הנוזלים בגוף וכך מאזנות אותו, מפרישות לגוף הורמונים חיוניים, מסננות את הדם, פולטות חומרי פסולת מטבולית, רעלים וחומרים כימיים זרים מהגוף אל השתן, ועוד. ולכן פגיעה בתפקודן עלולה לגרום להצטברות של חומרי פסולת ונוזלים בגוף, להפרעה בייצור חומרים חיוניים (כמו ויטמין D ואריתרופואטין – הורמון שמיוצר בכליה ומעודד ייצור של כדוריות דם אדומות), ולהפרעות במאזן מינרלים כמו נתרן, אשלגן, מגנזיום, סידן וזרחן.
מחלת כליה כרונית נוטה להחמיר עם הזמן, ולאחר חודשים או שנים הופכת למחלת כליה סופנית (End Stage Renal Disease), שמצריכה תחליף לכליה שאינה מתפקדת – דיאליזה או השתלת כליה. טיפולי הדיאליזה מתקיימים שלוש פעמים בשבוע. הם תובעניים ומתישים, מגבילים אכילה ושתייה, מקשים על התפקוד, אינם תחליף מושלם לכליה ופוגעים באיכות החיים. מלבד זאת הם עשויים לגרום לסיבוכים רבים ובהם זיהומים, דימומים וקרישי דם.
השתלת כליה מאריכה את תוחלת החיים, חוסכת את החיבור למכונת הדיאליזה ומשיבה למטופלים תפקוד, שגרה ואיכות חיים. הכליה הנותרת אצל התורם ממלאת תפקיד של שתי כליות לאורך כל חייו (בהדרגה מגיעה ל-70% מהתפקוד של שתיהן), ויש לזכור שאם היא נפגעת (למשל בשל חבלה ישירה חמורה, אבנים או גידול), לא תהיה לו כליה נוספת לפצות על אובדן זה והוא יזדקק לדיאליזה או השתלת כליה בעצמו. עם זאת, תורמים ובני משפחתם מדרגה ראשונה זכאים לקדימות בתור להשתלה אם הם חלילה נזקקים לה.
מה נדרש מתורמי כליה?
השתלה מתורם חי היא הליך מורכב, שמצריך התאמה בין התורם לנתרם, כשירות רפואית מלאה של התורם ומוכנות נפשית של שני הצדדים. כדי לוודא את כשירות התורם ושהתרומה לא פוגעת בבריאותו ובאיכות החיים שלו גם בטווח הארוך, הוא עובר הליך בדיקות קפדני ומקיף. בנוסף חשוב לוודא שהמצב הבריאותי שלו תקין בהחלט. בעיה רפואית שנראית/ נחשבת חסרת משמעות עשויה להתפתח ולהחמיר במהלך השנים.
הבדיקות הנדרשות
שלב ראשון: בדיקות בקהילה
- מילוי שאלון בריאות.
- בדיקות ראשונות לפי טופס שנשלח ממרכז השתלות כליה, אשר כוללות: סוג דם, ספירת דם, תפקודי קרישה (PT ,PTT, פיברינוגן), כימיה מלאה (SMAC) כולל תפקודי כליה וכבד, HbA1C, סרולוגיה לנגיפים כולל: HBsAg, HBsAb, HBcAb, HCV, EBV IgG, CMV IgG, HIV, בדיקת שתן לכללית ותרבית, אולטרסאונד איברי בטן (כליות וכבד), שלוש מדידות לחץ דם, איסוף שתן לחלבון, מיקרואלבומין ו-CCT, ופירוט רקע רפואי מרופא/ת משפחה.
- לאחר שצוות מרכז ההשתלות סוקר את התוצאות של שאלון הבריאות ושל הבדיקות הראשונות, מגיעים למרפאת השתלות להיכרות עם נפרולוג/ית (מומחה/ית למחלות כליה), כירורג/ית ומתאמת השתלות כליה.
שלב שני: יום סקר
בהתאם לממצאים הרפואיים, מגיעים ליום בדיקות מרוכז הכולל:
- בדיקות דם שכוללות תפקודי כליות וכבד ונשאות לנגיפים.
- בדיקות לב וריאה (כגון צילום חזה, אק"ג, אקו לב ותפקודי ריאה).
- בדיקות דימות של איברי הבטן והכליות, כולל CT.
- בדיקת שתן (כגון איסוף שתן ושתן לכללית).
- בדיקת מוכנות נפשית לתרומה: הערכה פסיכו-סוציאלית שמבצעים עובדת סוציאלית של המחלקה ופסיכולוג/ פסיכיאטר במסגרת המרפאה, במקביל להערכה הרפואית.
בסיום יום הסקר הבדיקות נסקרות על ידי רופא/ה. ממצאים חריגים עשויים להצריך בדיקות נוספות או חוזרות במרפאות הקהילה.
שלב שלישי: סיכום תיק
עם קבלת תוצאות בדיקות הדם והשתן וההדמיה, הנפרולוג/ית קובע/ת כשירות או אי-כשירות לתרומת כליה וסיבתה והתיק נסגר.
שלב רביעי: ועדה
עם סגירת התיק וקבלת אישור נפרולוג/ית לכשירות לתרומת כליה, התיק מועבר לוועדה יחד עם תיק הנתרם.
התיק הפסיכוסוציאלי והרפואי של תורם שהוא קרוב משפחה ושל הנתרם מועבר לוועדה אתית של בית החולים. חבריה מזמנים אותם לריאיון ומעבירים דו"ח לאישור המרכז הלאומי להשתלות. אם התורם אינו קרוב משפחה – הוא מוזמן גם לבדיקה במכון הערכה פסיכולוגי מחוץ לבית החולים. לבסוף התורם והנתרם מוזמנים להופיע בפני ועדה ארצית של משרד הבריאות אשר מאשרת או פוסלת את התרומה ומעבירה את המלצותיה לאישור סופי של מנכ"ל משרד הבריאות. בניית תיק תורם/ מקבל הליך נמשכת בין שלושה לשישה חודשים.
שלב חמישי: ניתוח
ניתוח הוצאת הכליה מהתורם והשתלתה אצל הנתרם מתבצע לאחר השלמת כל הבדיקות (גם של התאמה) וההערכות וקבלת האישורים הנדרשים. הוא נעשה בשיטה לפרוסקופית: מבצעים שלושה חתכים קטנים (כסנטימטר וחצי כל אחד) בבטן השמאלית העליונה ודרכם מכניסים את המצלמה ואת המוטות המשמשים בניתוח. את הכליה מוציאים דרך חתך של כ-12 סנטימטרים בחלק התחתון של הבטן (בדומה לחתך של ניתוח קיסרי).
לאחר הניתוח (שנמשך שעתיים עד ארבע שעות) ושהייה של כשעתיים בחדר התאוששות, מועברים למחלקת השתלות עם עירוי נוזלים וקתטר בשלפוחית השתן. ייתכנו כאבים, בחילות ונפיחות בבטן, בייחוד ביומיים הראשונים. תרופות הרגעה ומשככי כאבים ניתנים לפי הצורך. בבוקר שלאחר הניתוח הקתטר מוצא, ניתן לרדת מהמיטה והכאבים פוחתים בהדרגה. לאחר כארבעה ימים משתחררים הביתה. בחודשים הראשונים צפויה עלייה קלה בתפקודי הכליה (רמת הקריאטינין) אשר מתאזנת בתוך כחצי שנה.
הנחיות לאחר הניתוח
- מומלץ לקחת חופשת מחלה של חודש (במידת הצורך ניתן להאריכה לפי המלצה רפואית). לרוב בתוך כחודש ניתן לחזור בהדרגה לפעילות מלאה.
- בחודש הראשון מומלץ לא להרים משאות ששוקלים מעל חמישה ק"ג.
- בשלושת החודשים הראשונים מומלץ להימנע מפעילות גופנית מאומצת ומהפעלת שרירי בטן.
- בשנה הראשונה מומלץ לא לצום בשל חשש מהתייבשות.
- יש להיות במעקב רפואי לאחר שבוע, שלושה חודשים ושנה הכולל בדיקות לחץ דם, קריאטינין ושתן. הוא מתבצע במרפאת תורמים בבית החולים. בהמשך ניתן לבצע בדיקות שנתיות במרפאות בקהילה.
- יש לשמור על משקל גוף תקין כדי לא להעמיס על הכליה הנותרת ובשל החשש מהתפתחות מחלה מטבולית (כגון סוכרת ויתר לחץ דם) שיכולה לגרום לאי-ספיקת כליות.
- יש להימנע מעישון כיוון שהוא יכול לגרום למחלות בכלי הדם, אי ספיקת כליות ומחלות נוספות.
- אין ליטול תרופות שמזיקות לכליות, כגון נוגדי דלקת שאינם סטרואידים – NSAIDs (וולטרן, אטופן, נורופן ואדוויל). במקרה הצורך אפשר ליטול אקמול או אופטלגין.
- יש לפנות למתאמת ההשתלות או למחלקת השתלות בכל בעיה רפואית.
הסיבוכים האפשריים
כמו בכל ניתוח בהרדמה, קיים סיכון מינימלי לתמותה (1 ל-3,000). בנוסף קיים סיכון נמוך ביותר לסיבוכים כירורגיים כגון: דימום שמצריך מעבר לניתוח פתוח, פגיעה באיברים הסמוכים לכליה, כגון הטחול והמעי, שגם מצריכה מעבר לניתוח פתוח, זיהום בפצע הניתוח, בקע בצלקת הניתוח, והתפתחות יתר לחץ דם (מחלה סמויה שמצריכה מעקב שנתי במרפאת תורמים ולעתים מעקב קבוע בבית). בטווח הארוך (15 שנה ומעלה) קיים סיכון לאי-ספיקת כליות וצורך בהשתלת כליה (במצב זה ניתנת עדיפות עליונה לתרומה מן המת).
מהן בדיקות ההתאמה בין התורם לנתרם?
הקצאת הכליה מתבצעת לפי בדיקות התאמה בין התורם לנתרם, כגון סוג דם, סיווג רקמות ובדיקת הצלבה.
התאמת סוג דם: קביעת סוג הדם נעשית בבדיקת דם פשוטה.
נתרם עם סוג דם A יכול לקבל כליה מתורם עם סוג דם A או O.
נתרם עם סוג דם B יכול לקבל מתורם בעל סוג דם B או O.
נתרם עם סוג דם AB יכול לקבל מתורם עם סוג דם AB, B, A או O.
נתרם עם סוג דם O יכול לקבל מתורם עם סוג דם O בלבד.
במקרים חריגים ובהשתלת כליה מתורם חי בלבד, התורם והנתרם יכולים להיות בעלי סוג דם שונה, כאשר רמת הנוגדנים של הנתרם לסוג הדם של התורם אינה גבוהה. השתלה כזאת נעשית לאחר מתן תרופות להפחתת נוגדנים.
סיווג רקמות: כדי ששתל זר ייקלט בגוף המושתל נדרש סיווג רקמות – צירוף שנקבע לפי תורשה גנטית, שמורכב מחלבוני HLA) Human Leukocyte Antigen). אתרי חלבונים אלו מיוצגים באותיות A, B, C, D, נמצאים על תאי מערכת החיסון ומאפשרים להם לזהות ולתקוף כל גורם זר כמו חיידק, נגיף, או תאים שמגיעים ממקור חיצוני (למשל מאיבר מושתל).
כל אדם רוכש מחצית מהגנים המאפיינים את סיווג הרקמות מאביו ומחצית מאמו. לאחים שקיבלו את אותם חצאים מהוריהם יהיה סיווג רקמות תואם ולכן הם יוכלו לתרום איבר אחד לשני. כך למשל, אם סיווג הרקמות שרכש הנתרם מהוריו הוא צירוף של A + C, האח התורם צריך להיות עם אותו צירוף. כיוון שקיימים ארבעה צירופים אפשריים (A + D, A + C, B + D, B + C), הסיכוי למצוא אח עם סיווג רקמות תואם במשפחה עומד על 25%. כלומר, התורם המועדף הוא לרוב קרוב משפחה כגון אח/ות כי יש לו סיכוי גבוה יחסית לשאת בדיוק את אותו מטען גנטי.
במילים אחרות, HLA היא מערכת של אנטיגנים (גורמים מעוררי יצירת נוגדנים) שנמצאים על כל תאי הגוף, בעלת תפקיד חשוב בהכרה האימונולוגית של הגוף – ביכולתו להבחין בין עצמי ללא עצמי ובהפעלת מערכת החיסון נגד פולשים. כדי ששתל זר ייקלט בגוף המושתל, עליו לשאת אנטיגנים שיזוהו על ידי הגוף כאנטיגנים עצמיים ולא כפולש זר.
התאמת סיווג רקמות מלאה, בין מערכת האנטיגנים של התורם לבין מערכת האנטיגנים של הנתרם, תמנע ממערכת החיסון לדחות רקמה שאינה של האדם עצמו. אם לנתרם אין תורם תואם במשפחה מחפשים אחר תורם זר תואם במאגרי המידע העולמיים. גם כאשר ההתאמה של סיווג הרקמות אינה מלאה, עדיין יש להשתלה סיכוי הצלחה גבוה בשל השימוש בתרופות מדכאות חיסון. קביעת ההתאמה נעשית בבדיקת דם פשוטה שבוחנת את צירוף החלבונים.
בדיקת הצלבה: נוגדנים הם חלבונים שמערכת החיסון מייצרת כדי להגן על הגוף מפני חומרים זרים כגון נגיפים וחיידקים. הם עשויים להתפתח עקב קבלת מנות דם, הריון או השתלה קודמת, ולגרום לדחייה קשה ומיידית של הכליה המושתלת. ככל שרמת הנוגדנים בדמו של המועמד להשתלה גבוהה יותר, כך יהיה קשה יותר להתאים לו כליה. לכן, בנוסף לבדיקות סוג הדם וסיווג הרקמות, לפני כל השתלה נעשית בדיקת הצלבה בין הדם של הנתרם לדם של התורם. בדיקה זו היא החשובה מבין בדיקות ההתאמה. מטרתה לבדוק אם בדמו של הנתרם יש רמה גבוהה של נוגדנים נגד אנטיגנים רקמתיים של אחרים (PRA חיובי). רק אם מתקבלת תשובה שלילית (היעדר נוגדנים) ניתן לבצע את ההשתלה.
אם קיימים נוגדנים כאלו בדם הנתרם, תרומת הכליה לא תתאים. במקרה כזה, וגם במקרים שבהם סוג הדם של הנתרם לא מתאים לזה של התורם, הנתרם עובר טיפול לנטרול נוגדני PRA חיובי או נוגדני סוג הדם של התורם – שכולל זריקה של תרופה ביולוגית, מתן כדורים למניעת דחיית האיבר, ופלזמה פרזיס (החלפת הנוזל בדם לצורך דילול הנוגדנים).
לצורך בדיקת ההצלבה נוטלים דגימת דם מהתורם והנתרם, מפגישים בין הדגימות ועוקבים אחר התגובה הנוצרת. אם בדיקה זו תקינה – כלומר, לא נצפה הרג של תאי התורם על ידי הנוגדנים של הנתרם – אפשר לבצע את ההשתלה. לעתים, אם נצפים נוגדנים, אפשר כאמור לתת טיפול לנטרולם, בהתאם לשיקול הדעת הרפואי.
אפשרות נוספת לחולים שבדמם נוגדני PRA חיובי (למשל בשל השתלת איבר, קבלת עירוי דם או הריון בעבר) ומתקשים למצוא תורם מתאים היא להצטרף לתוכנית ההצלבות. מדובר במאגר של זוגות תורמים ונתרמים (לרוב קרובי משפחה) שאין ביניהם התאמה – בגלל סוג הדם או מכיוון שלנתרם יש נוגדנים לכליית התורם – ונעשות בו הצלבות של תורמים ונתרמים שמתאימים זה לזה ("חילופי זוגות"). מומלץ לכל נתרם עם תורם לא מתאים להשתלב בתוכנית זו וכך להגדיל את סיכויו לעבור השתלת כליה. במקרים מסוימים התהליך נמשך כמה חודשים, אך ככל שיש יותר זוגות במאגר כך נמצא פתרון מהר יותר. השתלה מוצלבת לחולים עם נוגדנים חוסכת להם טיפול לנטרול נוגדנים, והכליה המושתלת שורדת זמן רב יותר.
התוכנית לפיצוי תורמים חיים במסגרת חוק השתלת איברים התשס"ח – 2008
משרד הבריאות הוביל מהלך שאושר בכנסת אשר מטרתו להגן על התורם מבחינה בריאותית וכלכלית (מניעת הפסדים בגין אובדן השתכרות) בתקופה שלאחר הניתוח ולהבטיח את בריאותו הנפשית והגופנית בעתיד. למטרה זו ניתנים ההחזרים הבאים (רק כאשר ניתוח התרומה וההשתלה נעשו בארץ):
- החזר בגין אובדן השתכרות בסכום השווה לתגמול המשולם על ידי המוסד לביטוח לאומי לאדם המשרת במילואים בעד 40 ימים. מינימום – 8,381 שקלים, מקסימום – 61,628 שקלים.
- החזר נסיעות בסכום אחיד וקבוע של 2,724 שקלים ללא צורך בהגשת קבלות.
- החזר על חמישה טיפולים פסיכולוגיים, עד 436 שקלים לטיפול. בכפוף להצגת קבלות המעידות על מפגש טיפולי אצל פסיכולוג/ית או עובד/ת סוציאלי/ת מורשים בלבד ולכך שהטיפולים מתקיימים בתוך 48 חודשים לאחר התרומה.
- החזר על חופשה בבית מלון (חופשת החלמה) לשבעה לילות רצופים, עד 545 שקלים ללילה. בכפוף להצגת קבלות ולכך שהחופשה מתקיימת בתוך 90 הימים שלאחר התרומה.
- ביטוח רפואי פרטי או משלים של קופת החולים – החזר של עד 60 שקלים בחודש ל-60 חודשים. בכפוף להצגת הפוליסה וקבלות המעידות על רכישת הביטוח. מומלץ לרכוש ביטוח זה לקראת הניתוח או בשלושת החודשים הראשונים שאחריו.
- ביטוח אובדן כושר עבודה – החזר של עד 207 שקלים בחודש ל-60 חודשים. בכפוף להצגת הפוליסה וקבלות המעידות על רכישת הביטוח.
- ביטוח חיים – החזר של עד 131 שקלים בחודש ל-60 חודשים. בכפוף להצגת הפוליסה וקבלות המעידות על רכישת הביטוח.
כל תשלומי הביטוחים הנ"ל מתבצעים מסיום השנה הראשונה לתרומה ולמשך 60 חודשים (חמש שנים). לקראת תום השנה הראשונה מיום התרומה, התורם מקבל תזכורת לשליחת טופסי הביטוח, לפי הפירוט שמופיע בקובץ הנחיות וטפסים למגיש בקשה בעד הוצאות.
הנחיות למועד הגשת בקשות
- תשלום בעד אובדן השתכרות יש להגיש לא יאוחר מ-12 חודשים מהניתוח.
- בקשה להחזר ביטוחים, טיפולים פסיכולוגיים וחופשת החלמה יש להגיש לא יאוחר מ-12 חודשים מההוצאה בפועל. לדוגמה, בקשה להחזר עבור טיפול פסיכולוגי שהתקיים בינואר 2021 ניתן להגיש עד ינואר 2022 בלבד.
- ביטוחים: כל שנה בעבור השנה שחלפה בלבד, ובתנאי שלא חלפו 12 חודשים מיום ההוצאה הכספית בפועל. לקראת תום השנה הראשונה מיום התרומה מקבלים תזכורת לשליחת טופסי הביטוח.
- דמי ביטוח בריאות: החזר או פטור מתשלום מס בריאות למשך 36 חודשים. המרכז הלאומי להשתלות אדי דואג להעביר את נתוני התורמים ישירות לביטוח הלאומי אחת לשנה ב-1 בינואר. שכירים וגמלאים ממשיכים לשלם ביטוח בריאות אולם מקבלים החזר מהביטוח הלאומי כל שנה ושנה בדיעבד, למשך שלוש שנים, על בסיס האישורים שנדרשים במכתב ששולח הביטוח הלאומי. עצמאים, סטודנטים, תלמידי ישיבה ושאינם עובדים מקבלים פטור אוטומטי מדי חודש בחודשו למשך שלוש שנים ולא נדרשים לפנות לביטוח הלאומי.
מצבים מיוחדים: תורם שמסיבה כלשהי לא הציג את האישור בפני המעסיק ותורם שזכאי לפטור מניכוי דמי ביטוח בריאות מהכנסתו מפנסיה יוכלו לקבל את הפטור באמצעות תיאום דמי ביטוח בריאות שיבצעו בתום שנה באתר של ביטוח לאומי, ואינם צריכים לפנות אליו.
אם לא קיבלתם פנייה מהמוסד לביטוח לאומי על זכאותכם לפטור ממס בריאות או בכל שאלה בנושא תוכלו לפנות לביטוח לאומי באמצעות דואר אלקטרוני ייעודי לתורמים: trumutbb@nioi.gov.il.
הנחיות מדויקות להגשת טופסי הבקשה לפיצוי והחזרים נשלחות לכתובת המגורים מיד לאחר התרומה. ניתן גם להוריד את הטפסים באתר משרד הבריאות.
לכל שאלה בנושא ניתן לפנות גם לאסנת יונייב, מרכזת תחום ההחזרים במרכז הלאומי להשתלות – אדי, בטלפון 03-6061742 בימים א'-ה' ב-13:00-9:00 או בדוא"ל Osnat.Yunayev@moh.gov.il.
כתובת: רחוב נח מוזס 15 תל אביב (מקביל לבנייני עזריאלי, מצפון). הגעה בתיאום מראש בלבד.
חניה: חניונים בסביבת רחוב יגאל אלון 126 (לא ניתן לחנות במתחם משרד הבריאות).
אוטובוסים: כל אוטובוס שיש לו תחנה ליד קניוני עזריאלי.
רכבת: תחנת רכבת השלום – שבע דקות הליכה.
תורמים אשר תרמו איבר בחייהם ובני משפחתם מדרגה ראשונה גם זכאים לקדימות בתור להשתלה אם חלילה יזדקקו לה. מידע נוסף על כך ניתן למצוא באתר של המרכז הלאומי להשתלות.
נשמח לעמוד לרשותכם בכל שאלה,
המרכז להשתלות כליה
