הריון ומחלות אוטואימוניות

מאת: פרופ' ננסי אגמון-לוין

מחלות אוטואימוניות הן קבוצה של מחלות שבהן התאים תוקפים את הגוף ללא סיבה. המתקפה נערכת על ידי ייצור נוגדנים עצמיים וחלבונים מעוררי דלקת (ציטוקינים) הגורמים להרס של תאים, רקמות ואיברים.

האם מחלות אוטואימוניות יכולות לפגוע בפוריות?

פוריותן של רוב הנשים הלוקות במחלה אוטואימונית תקינה. עם זאת, מחקרים רבים מצאו קשר ישיר בין הימצאות נוגדנים עצמיים מסוימים (למשל אנטי פוספוליפידים) או מחלה אוטואימונית פעילה – ובפרט כזו המערבת את הכליות (דלקת כליה, נפריטיס), הלב (כשל תפקודי שלו) או הריאות (לדוגמה יתר לחץ דם ריאתי, מצב שבו נפגעים כלי הדם העורקיים המובילים דם מהריאות ללב) – לבין ירידה בסיכוי להרות או להשלים הריון תקין.  

הפגיעה בפוריות יכולה לנבוע מגורמים שונים: אצל מיעוט הנשים מדובר בכשל שחלתי אוטואימוני, שנגרם בשל ייצור נוגדנים נגד השחלה (כיום ניתן לבדוק את הימצאותם בנסיוב). אצל חלק מהנשים הכשל השחלתי נגרם מתרופות כימיות שפוגעות בזקיקי השחלה (כמו ציקלופוספמיד). אך כיום ישנם טיפולים כימיים חלופיים או טיפולים תרופתיים שניתנים במקביל לתרופות הכימיות, אשר מגנים על השחלה ומשמרים את תפקודה אצל רוב המטופלות. 

לעתים הבעיה אינה פוריות אלא היכולת לשמר את ההריון, בעיקר בשליש הראשון. כך למשל, חולות תירואידיטיס (דלקת אוטואימונית של בלוטת המגן) ותסמונת הנוגדנים האנטי-פוספוליפידים עשויות לעבור הפלות חוזרות בשליש הראשון (בדומה לנשים עם מחלה אוטואימונית פעילה) ומתקשות להשלים הריון בהשוואה לשאר הנשים.   

בעשור האחרון חלה התקדמות רבה ביכולת לשפר ולשמר פוריות של חולות במחלות אוטואימוניות; בנוסף לטיפולים שמגנים על השחלה ומשמרים את תפקודה, מטופלות יכולות להקפיא רקמת שחלה או ביציות כדי להרות במועד שמתאים להן מבחינה רפואית ואישית.

מתי מומלץ לנשים עם מחלה אוטואימונית להרות?

תכנון רפואי מוקדם חיוני להצלחת הריון של חולות במחלות אוטואימוניות ולשמירה על בריאותן ועל בריאות העובר. המועד המועדף לכניסה להריון הוא בתקופת ההפוגה של המחלה – כאשר היא לא פעילה לפחות חצי שנה. ישנם מצבים שבהם נדרשת תקופת הפוגה ממושכת יותר לפני ההריון, למשל כאשר המחלה גרמה לאירוע מוחי. כדי לשמר הפוגה מטופלות רבות צריכות להמשיך לקבל טיפול תרופתי גם במשך ההריון. לשם כך לעתים הן נדרשות להחליף טיפול קיים בטיפול שמתאים להריון (ולהנקה).

האם המחלה האוטואימונית יכולה לעבור מהאם לעובר/ יילוד?

מחלות אוטואימוניות אינן מחלות גנטיות שמועברות באמצעות גן פגום אחד, ולכן לא ניתן לאשש בבדיקות גנטיות טרום הריון את הסיכון להעברת הנטייה האוטואימונית לדור הבא. מצב זה דומה לתחלואות שכיחות רבות כגון אלרגיה, אסתמה, סוכרת ומחלות לב, שהסיכוי לפתחן גבוה יותר כאשר בן משפחה (בעיקר מדרגה ראשונה) לוקה בהן. במקרים הללו מומלץ לבני המשפחה לנקוט מניעה להפחתת הסיכון לתחלואה, למשל להקפיד על אורח חיים בריא. 

בהריון עצמו ישנם נוגדנים עצמיים שיכולים לחדור את השליה ולעבור מדם האם לעובר המתפתח. לדוגמה, נוגדנים ששכיחים בזאבת ותסמונת שיוגרן (Anti-SSA/Ro שמם) אשר עשויים להפריע להתפתחות מערכת ההולכה החשמלית בלב העובר או לגרום לזאבת של היילוד בחודשים הראשונים לחייו (מחלה שמתבטאת בתפרחת עורית ובירידה בספירת טסיות הדם וחולפת עצמונית בתוך חודשים ספורים, כאשר הנוגדנים העצמיים נעלמים מדמו של היילוד. לכן לעתים היא מצריכה רק השגחה, ספירות דם ומעקב. טיפול ניתן כתלות בחומרת התסמינים).

לפיכך עוד בטרם ההריון החולות צריכות לבצע בדיקת דם לאבחון נוגדנים עצמיים שיכולים להשפיע על העובר. אבחון מוקדם מאפשר לעקוב אחרי העובר המתפתח (למשל באמצעות אקו-לב עוברי) ולתת לו טיפול מונע נזק. איחור באבחון או היעדר טיפול עשויים לגרום לפגיעה קבועה בלב היילוד וצורך בהשתלת קוצב לב מיד לאחר היוולדו. 

המעקב אחר נשים בהריון הנושאות נוגדנים שעשויים לפגוע בעובר צריך להיות רב-תחומי – על ידי מומחים בתחלואה אוטואימונית, הריון בסיכון, ובריאות העובר והיילוד.
 

האם ההריון יכול לפגוע בנשים עם מחלה אוטואימונית?

במהלך ההריון מתרחשים שינויים קיצוניים בגופה של האישה שמעלים את הסיכון להחמרת מחלות אוטואימוניות. כך למשל חלה עלייה ברמת הורמוני המין הנשיים (כגון אסטרוגן ופרוגסטרון) – ואלו משפעלים את מערכת החיסון וכך עשויים להוביל להתלקחות המחלה האוטואימונית בהריון ובמשכב הלידה. אין זה מפתיע אם כן כי אצל כ-40% מהחולות בזאבת תועדו בהריון התלקחויות בחומרה קלה עד בינונית (שמתבטאות למשל בתפרחת עורית, חום, הגדלת בלוטות לימפה, דלקת מפרקים וירידה בספירת הדם).

בנוסף, בהריון עולה הסיכון לקרישיות יתר (מצב שבו הדם נקרש יתר על המידה ועלולים להיווצר קרישי דם שחוסמים כלי דם), והדבר בולט שבעתיים בנשים עם מחלות אוטואימוניות כגון תסמונת הנוגדנים האנטי-פוספוליפידים.

מחלות אוטואימוניות מעלות את הסיכון גם לסיבוכים מיילדותיים (כגון רעלת הריון), בייחוד בקרב נשים שנוטות לקרישיות יתר. ולכן, כדי לשפר את זרימת הדם בשליה, השימוש באספירין כנוגד קרישה מומלץ כיום לרוב החולות כבר מתחילת ההריון.  

חשוב לציין עם זאת כי כיום רוב החולות במחלות אוטואימוניות עוברות הריונות תקינים ומביאות לעולם ילדים בריאים. כניסה להריון במועד המתאים ומעקב קפדני משולב – אוטואימוני (במרפאה למחלות אוטואימוניות) ומיילדותי (במרפאת הריון בסיכון גבוה) – מעלים דרמטית את הסיכוי להשלמת ההריון בהצלחה.

המעקב במהלך ההריון כולל את בדיקות השגרה (כגון שקיפות עורפית, חלבון עוברי, סקירת מערכות והעמסת סוכר), בדיקות ייחודיות המתאימות למאפייני המחלה של כל אישה, וטיפול תרופתי מתאים ובטוח לאם ולעובר.

אילו תרופות ניתן ליטול בבטחה בתקופת ההריון?

קיים מידע רב לגבי בטיחות תרופות למחלות אוטואימוניות בהריון; למשל אם הן חודרות את השליה ויכולות להזיק לעובר או לחלופין יכולות להגן עליו (למשל מפני נוגדנים עצמיים של האם).

התרופות שניתן לקחת בהריון, אשר מתאימות גם לתקופת ההנקה, הן למשל סטרואידים (כגון פרדניזון) במינון נמוך עד בינוני; פלקווניל: תרופה לטיפול בזאבת ובדלקת מפרקים שגרונית; תכשירים כימיים שמדכאים את מערכת החיסון (כגון אימורן וציקלוספורין); תרופות לאיזון בלוטת המגן; תרופות לטיפול באורטיקריה כרונית (פריחה שנגרמת ממחלות מערכתיות ובהן אוטואימוניות); ונוגדי קרישה (כגון אספירין וקלקסן).

על אף שתרופות אלה עלולות לגרום לתופעות לוואי (בייחוד בהריון), מעקב רפואי קפדני מאפשר ליטול אותן בבטחה. יש לציין כי הפסקת טיפול תרופתי בהריון עשויה לגרום להתלקחות המחלה ולסיבוכים גם לאישה ההרה וגם לעובר. למשל בזאבת, יכולה להתפתח התלקחות שתזיק לכליות ותסכן את חיי האישה או תוביל ללידה מוקדמת ולפגות.

מאילו תרופות יש להימנע בהריון?

תכשירים כימיים מסוג מתוטרקסט, סלספט או ציקלופוספמיד אינם מאושרים לשימוש במהלך ההריון, ובפרט לא בשליש הראשון, ויש להפסיק ליטול אותם בטרם מנסים להרות מכיוון שהם יכולים לפגוע בהתפתחות העובר. וישנם תכשירים (כמו נוגד הקרישה קומדין) אשר יש להפסיק את נטילתם עם אבחון ההריון ולהחליפם בטיפול אחר (למשל אספירין או קלקסן).

בנוסף, בשני העשורים האחרונים פותחו תרופות ממוקדות מטרה (ביולוגיות) רבות לטיפול במחלות אוטואימוניות שהמידע על בטיחותן בהריון ובהנקה מוגבל (בייחוד אם פותחו בשנים האחרונות). לכן לרוב ממליצים לחולות להפסיק להשתמש בהן בהריון ולקבל טיפול חלופי (תחת פיקוח רפואי צמוד). עם זאת, כמה תרופות כאלו (למשל חוסמי הציטוקין TNF אלפא) ניתנות לחולות במחלות אוטואימוניות כגון קרוהן עד שבוע 32 להריון, ולעתים גם לאורך ההריון כולו. ומכיוון שהן עוברות מהאם לעובר ונותרות בדמו במשך כמה חודשים, לאחר לידתו הוא זקוק לעתים להתאמת פרוטוקול חיסונים ייחודי.

היכן נשים עם מחלה אוטואימונית יכולות לעבור מעקב הריון בשיבא?

במרכז הרפואי שיבא קיימות מרפאות משולבות של רופאי היחידה להריון בסיכון גבוה, היחידה לאימונולוגיה קלינית, אנגיואדמה ואלרגיה ויחידות רבות נוספות (כגון המכון האנדוקריני, מכון נפרולוגיה ויתר לחץ דם, היחידה לראומטולוגיה והמרכז למחלות אוטואימוניות). ניתן לקבל בהן ייעוץ משולב, מיילדותי וחיסוני, לפני ההריון, במהלכו ואחריו ולהבטיח את התוצאות הטובות ביותר לאם וליילוד. אנו מלווים נשים בהריון עם מחלות אוטואימוניות במשך שנים רבות ומאחורינו מאות רבות של מעקבי הריונות מוצלחים.