לאבחן את החן: מדריך לאבחון שומות

מאת: ד"ר נדב אסטמן, מומחה לרפואת עור במרכז הרפואי שיבא

סרטני העור נחלקים לסרטני עור מסוג מלנומה ולסרטני עור שאינם מלנומה. המלנומה היא סרטן הנובע מתאים מלנוציטים - אותם תאים יוצרי פיגמנט המרכיבים גם את השומות (נקודות החן).

האם סרטן המלנומה הוא הקטלני מכולם?

על פי נתוני משרד הבריאות, בשנת 2019 אובחנו בישראל 1,818 חולים חדשים עם מלנומה ו-213 נפטרו מהמחלה. למרות ההתקדמות הדרמטית שחלה בשנים האחרונות בהבנה שלנו את בסיס המחלה, לצד טיפולים אונקולוגים חדשים בעלי יעילות מוכחת - מלנומה עדיין נחשבת לסרטן העור הקטלני ביותר.

האם מלנומה מופיעה רק על גבי העור?

ברוב המכריע של המקרים (99%) המלנומה תופיע על גבי העור, אולם באופן נדיר, מלנומה יכולה להופיע גם בעין, מתחת לציפורן, בריריות הפה או באיברי המין, פי הטבעת ובמקומות נוספים.

גורמי הסיכון למלנומה – הרשימה המלאה:

שמש. חשיפה לקרינה העל-סגולית, במיוחד בגיל צעיר ובדגש על היסטוריה של כוויות שמש.

גיל. מלנומה אפשרית בכל גיל, אבל לרוב נדירה בילדים וצעירים בני פחות מ- 25 ושכיחותה עולה בחדות עם הגיל, כשהגיל הממוצע בעת האבחנה בישראל הוא 66.7 בגברים ו 63.9 בנשים.

היסטוריה רפואית. מקרים קודמים של מלנומה באותו המטופל או מקרי מלנומה בקרובי משפחה מדרגה ראשונה.

ריבוי שומות. הסיכון למלנומה עולה ביחס למספר השומות הכולל, ובמיוחד אם מדובר בשומות אטיפיות: שומות גדולות בעלות גבול שאינו סדיר או מטושטש ובעלות מספר גוונים (תסמונת הנבוס הדיספלסטי).

שומות מולדות גדולות. בעלות סיכון מוגבר לפתח מלנומה.

מוצא משפחתי. קיים סיכון רב יותר בקרב בעלי מוצא משפחתי אירופאי,  בהשוואה למוצא צפון אפריקאי או אסיאתי. כמו כן, מלנומה נדירה מאוד בקרב האוכלוסייה הערבית בארץ (סה"כ 2% מסך המקרים המדווחים נכון לשנת 2019).

גוון עור. בעלי גוון עור בהיר וג'ינג'י נמצאים בסיכון גבוה יותר למלנומה.

גנטיקה. בעלי נשאות למוטציות גנטיות ספציפיות.

דיכוי חיסוני. לדוגמה מושתלי איברים או מטופלים הנוטלים טיפול תרופתי המדכא את מערכת החיסון.

איך נזהה בעצמנו שומה חשודה?

זיהוי עצמי של שומה חשודה הוא חשוב ביותר, מהסיבה שהשלב שבו מזוהה המלנומה הוא הגורם החשוב ביותר בסיכויי החלמה מהמחלה. בשנות ה-80' של המאה הקודמת, הוצגה שיטת ה-ABCDE, שיטה פשוטה לזיהוי נגעים חשודים על ידי הציבור הרחב או על ידי רופאים שאינם רופאי עור. המטרה הייתה להעלות את מודעות הציבור והמטפלים לזיהוי המלנומה, כדי שיקדימו ויפנו לבדיקת רופא עור המיומן בבדיקה עורית וזיהוי נגעים חשודים.

איך עובדת שיטת ה-ABCDE?

נגע חשוד, הדורש הערכה על ידי רופא עור הוא נגע שמתקיימים לגביו אחד מהכללים הבאים:

A  
. Asymtery   קיום א-סימטריה במבנה הנגע: צדו האחד של הנגע אינו דומה "כתמונת ראי" לצידו השני.

B
Border  . גבול שאינו סדיר או שאינו מוגדר בחדות (מטושטש).

C
. Color גוונים משתנים בין אזורים שונים בנגע. ריבוי גוונים בנגע הכוללים גוון חום, שחור, אדום, לבן או כחלחל.
 
D
Diameter. קוטר מעל  6 מ"מ (קוטרו של עפרון). מלנומות יכולות כמובן להיות קטנות יותר.

E
Evolving. נגע המראה שינויים עם הזמן: גדל (או לחילופין אפילו קטן), משנה את צבעו או את מרקמו.

באופן כללי, כל נגע משתנה: נגע המופיע כפצע שאינו מחלים, נגע הנוטה לדמם ספונטני או לאחר מגע קל, נגע מוסנן, מורם או נוקשה – או כל נגע הנראה שונה או חריג בהשוואה לנגעים אחרים (סימן "הברווזון המכוער"), מצדיק בדיקה על ידי רופא עור.
את זיהוי הנגעים החשודים יש לעשות כחלק מבדיקה עצמית ובאמצעות מראה לטובת אזורים נסתרים - או באמצעות אדם נוסף.

חשוב מאוד לזכור כי לא כל המלנומות ניתנות לזיהוי על פי כללי ה- ABCDE והשיטה אינה יכולה בשום פנים ואופן להחליף בדיקה על ידי רופא או רופאת עור שיכולים לזהות ברמת ודאות גבוהה סרטני עור, ובכלל זה מלנומה, בשלב מוקדם שבו עדיין לא ניתן להבחין בשינויים על העור בעין בלתי מיומנת. 

דוגמאות לנגעי מלנומה הניתנים לזיהוי לפי כללי ה-ABCDE. מתוך: Dermatology (Forth Edition) Jean L. Bolognia J.V Schaffer and L. Ceerroni

כיצד מתבצעת בדיקת רופא עור לזיהוי נגעים חשודים?

בדיקת רופא העור צריכה לכלול את כל שטח העור, הקרקפת, כפות הידיים והרגלים (כולל הציפורניים - ללא לק), חלל הפה ואזורים נסתרים נוספים. רופא העור נעזר במכשיר הנקרא דרמוסקופ אשר מאפשר, בעזרת שימוש באור מקוטב, זיהוי מבנים אשר לא ניתנים לזיהוי בעין בלתי מזויינת. בדיקה דרמוסקופית מעלה מאוד את הרגישות והסגוליות בזיהוי סרטן עור.

קראו על מיפוי שומות דיגיטלי בשיבא>>

האם במקרה של ריבוי נקודות חן נדרש מעקב תדיר?

בהחלט. ריבוי שומות (נקודות חן) הוא גורם סיכון מרכזי למלנומה. הסיכון היחסי למלנומה בקרב אלה שעל גופם 50 שומות ויותר, הוא פי 2 מכלל האוכלוסיה, ואילו בקרב אלה שלהם 100 שומות ויותר, הסיכון היחסי להתפתחות מלנומה הוא כמעט פי 7.
 
הימצאות שומות אטיפיות, מגדילה את הסיכון בשיעור ניכר. במקרים אלו, האבחון של מלנומה והבדלתו מנגע שאינו ממאיר, עלולה להיות מאתגרת.הסיבה: שומות אטיפיות הן בעלות מאפיינים קליניים ודרמוסקופיים דומים לאלה של מלונמות.

מטופלים הסובלים מריבוי שומות, ובמיוחד אלו בעלי 'תסמונת הנבוס הדיספלסטי', זקוקים למעקב סדיר של רופא או רופאת עור. בנוסף, במקרים המוגדרים כבעלי סיכון גבוה להיארעות מלנומה, מומלץ לשקול ביצוע מיפוי שומות דיגיטלי - שיטה שבה מבוצע צילום עורי בעזרת ציוד מיוחד לצורך זיהוי נגעים חשודים חדשים או משתנים.

איך מתקיים תהליך הבדיקה והטיפול בשיבא?

במסגרת מרפאות העור בשיבא אנו מתמחים בבדיקת מטופלים בסיכון גבוה לסרטן עור. בנוסף, אנו מפעילים מרפאה ייעודית שבה מבוצע מיפוי שומות דיגיטלי המיועד למטופלים בעלי סיכון מוגבר. בשיטה זו מצולם שטח הגוף ברזולוציה גבוהה ומבוצע מעקב בנקודות זמן שונות כדי לאתר נגעים חדשים או משתנים החשודים לממאירות. לאחרונה, רכשנו מכשיר חדש ומתקדם למיפוי שומות. בשימוש במיפוי שומות דיגיטלי, ניתן לזהות מלנומה בשלב מוקדם יותר ונחסכות ביופסיות מיותרות (משמע: נגעים שפירים).

מה עושים במקרה של אבחון שומה חשודה?

רופא או רופאת עור המזהים נגע חשוד למלנומה (או לסרטן עור אחר), ישלחו את המטופל לכריתת הנגע (או דגימתו, כתלות בפרטי המקרה), לצורך השלמת בדיקה מיקרוסקופית היסטו-פתולוגית וקביעת האבחנה.

אם אכן מדובר במלנומה, לרוב יישלח המטופל לניתוח שני כדי להבטיח כריתה מלאה של הנגע בשוליים נקיים מגידול, ובמקרים בהם מדובר במלנומה חודרנית, יישקל גם הצורך בדגימה של בלוטות לימפה (דגימת בלוטת זקיף), כדי לשלול התפשטות הגידול בדרכי הלימפה. במקרים אלו נקבעת התוכנית הטיפולית על ידי אונקולוג.
 
בשיבא קיים שיתוף פעולה חשוב ופורה בין מחלקת עור, מכון אלה למלבאום לסרטן העור, מלנומה ואימונו-אונקולוגיה, מחלקת פלסטיקה והיחידה לניתוחי מוהז, מכון הקרינה וגורמים נוספים. יחד, אלה מאפשרים גישה רב תחומית לטיפול מיטבי במקרים מורכבים של סרטן העור.