איך מאזנים את רמת הכולסטרול והשומנים בדם?

כתב: פרופ' יהודה קמרי

מחקרים אפידמיולוגיים וגנטיים הדגימו עלייה בסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם החל מערכי LDL-כולסטרול של 100 מ"ג לד"ל. לכן, קבעו האיגודים המקצועיים השונים כי הערך האידיאלי של LDL-כולסטרול הוא פחות מ- 100 מ"ג לד"ל.

מאחר שלרוב המכריע של האוכלוסייה יש ערכי LDL-כולסטרול מעל 100 מ"ג לד"ל, האם יש לטפל בכולם?

במטופלים בעלי סיכון נמוך, התועלת שבטיפול זניחה. ההחלטה אם לטפל תלויה במידת הסיכון לחלות במחלת לב כלילית - ככל שהסיכון גבוה יותר, התועלת שבטיפול גדולה יותר.

למטופלים שרמת הסיכון שלהם לפתח מחלות לב וכלי דם היא גבוהה מומלץ להתחיל טיפול תרופתי ללא דיחוי, במקביל לטיפול לא תרופתי. בשאר המקרים, ניתן לנסות טיפול לא תרופתי במשך 6-3 חודשים. אם הכולסטרול לא יורד לרמה הרצויה, יש לשקול טיפול תרופתי.

במקביל להורדת רמת הכולסטרול, יש לאתר גורמי סיכון נוספים, כמו עישון, יתר לחץ דם וסוכרת, ולטפל בהם.

טיפול לא תרופתי להורדת רמת הכולסטרול

הטיפול הלא תרופתי להורדת הכולסטרול מתבסס על שני עקרונות: תזונה ופעילות גופנית.

תזונה

ההשפעה הגדולה ביותר על רמת הכולסטרול היא של חומצות שומן רוויות, המצויות בעיקר בבשר ובמוצרי חלב עתירי שומן. ממחקרים עולה, כי כל עלייה של 1% בצריכת האנרגיה ממקורות של שומן רווי, גורמת לעלייה של 1.6-0.8 מ"ג לד"ל ברמת הכולסטרול.

השפעה מזיקה לא פחות יש לשומני טראנס, הנמצאים בעיקר במוצרי מזון תעשייתיים ("שומנים מוקשים"). צריכה מוגברת של שומנים אלה גורמת לעלייה משמעותית ברמת הכולסטרול הרע (LDL), ולירידה ברמת הכולסטרול הטוב (HDL). עלייה של 2% בצריכת שומני טראנס קשורה בעלייה של 23% בסיכון לתחלואה במחלות לב.

דווקא לכמות הכולסטרול במזון יש השפעה קטנה יחסית על רמת הכולסטרול בדם. צריכת כולסטרול בכמות סבירה של עד 300 מ"ג ליום אינה כרוכה בסיכון מוגבר ללקות במחלות לב וכלי דם.

צריכה של סיבים תזונתיים, בעיקר מסיסים, המצויים בשעועית, בשיבולת שועל, בשעורה ובפירות וירקות שונים, מסייעת בהפחתת ספיגת כולסטרול במעי ובהורדת רמת הכולסטרול בדם. גם צריכה של חלבון סויה עשויה לתרום להורדה מסוימת של רמת הכולסטרול בדם. מחקרים רבים הראו כי צריכה של 50-30  גרם ליום של חלבון סויה עשויה להביא לירידה של 5-3 אחוזים ברמת הכולסטרול.

התפריט המומלץ על ידי רשויות הבריאות האמריקאיות:

צריכה של שומנים רוויים במידה של לא יותר מ-7% מהתצרוכת הקלורית
הימנעות מצריכה של שומני טראנס
עד 200 מ"ג ליום של כולסטרול
25-10 גרם ליום של סיבים מסיסים
תוסף פיטוסטרולים

פעילות גופנית

לפעילות גופנית יש חשיבות גדולה במניעת מחלות לב וכלי דם, אך השפעתה על רמת הכולסטרול אינה גדולה. פעילות גופנית אירובית במשך 120 דקות בשבוע יכולה להביא לירידה של כ-4 מ"ג לד"ל ברמת ה-LDL ולעלייה של כ-2 מ"ג לד"ל ברמת ה-HDL. שילוב של פעילות גופנית עם תזונה דלה בשומן רווי ועשירה בסיבים תזונתיים ופיטוסטרולים מביא לתוצאות טובות אף יותר.

אמנם אימוץ אורח חיים בריא חיוני לכלל האוכלוסייה, בכל רמות הסיכון, אך אין די בכך למטופלים הנמצאים בסיכון גבוה, למשל אלה הסובלים ממחלת לב, מחלה טרשתית אחרת או סוכרת. מטופלים אלה זקוקים להורדה של רמת הכולסטרול לערכים נמוכים מאוד, שלא ניתן להגיע אליהם באמצעות אורח חיים בלבד. במקרים אלה, יש צורך בטיפול תרופתי.

טיפול תרופתי להורדת רמת הכולסטרול
 

סטטינים

לאור המידע הרב שנצבר בדבר יעילותם ובטיחותם של הסטטינים, הם מהווים את תרופות הקו הראשון במקרים שבהם יש צורך בטיפול תרופתי.

הטיפול בסטטינים מסייע לירידה של 20% בתמותה ממחלת לב כלילית ולירידה של 10% בתמותה הכוללת. נטילת סטטינים מובילה לירידה בסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים, כולל אוטם שריר הלב, ניתוחי מעקפים, אנגיופלסטיה ושבץ מוחי איסכמי. ככל שהירידה ברמת ה-LDL גדולה יותר, כך הירידה בסיכון הקרדיו-וסקולרי גדולה יותר.

תופעת הלוואי העיקרית של סטטינים היא כאבי שרירים. עד 10% מהמטופלים מדווחים כי הם סובלים מכאבי שרירים. לעתים נצפית הפרעה בתפקודי הכבד (עלייה ברמת הטרנסאמינאזות) בעת טיפול בסטטינים. הפרעה זו היא חסרת משמעות קלינית, ואינה מעידה על מחלת כבד.

לאחרונה התפרסם כי יש עלייה בסיכון לפתח סוכרת בעקבות טיפול בסטטינים. אולם, יש לטפל ב-255 מטופלים במשך 4 שנים, כדי שיאובחן מקרה סוכרת אחד. סיכון זה קטן מאוד בהשוואה לתועלת שבטיפול: באותם 255 מטופלים יימנעו במשך תקופה זאת יותר מ-5 אירועים קרדיו-וסקולריים. זאת ועוד, סוכרת נוטה להתפתח תחת טיפול בסטטינים במטופלים הנמצאים ממילא בסיכון גבוה לכך גם ללא טיפול.

דאגה מיוחדת עוררו גם מספר דיווחים בדבר ירידה בזיכרון בעת טיפול בסטטינים. אבל, לא הוכח כי קיים קשר כזה, וגם אם קיים – מדובר בירידה החולפת עם הפסקת הטיפול ולא בעליה בסיכון לדמנציה.

חלק מהמטופלים בסטטינים אינם מגיעים לערכי המטרה  של הכולסטרול. במקרים אלה יש לשקול תוספת של תרופות אחרות:
 

אזטימיב

התרופה מעכבת את פעילותו של נשא הנקרא NPC1L1 שבאמצעותו מתרחשת ספיגת הכולסטרול במעי. היא מצליחה להוריד את רמת ה-LDL  בכ-20%, הן באופן עצמאי והן בתוספת לסטטינים.

סופחי חומצות מרה (רזינים)

מהתרופות הוותיקות ביותר להורדת כולסטרול, המפחיתות את ספיגת הכולסטרול מהמעי על ידי מניעת יצירה של המולקולות (מיצלות) הדרושות לכך. השימוש בתרופות אלה מוגבל עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי ועקב הצורך להפריד את נטילתן מתרופות אחרות העלולות להיספח על ידי הרזינים.
 

ניאצין

תרופה ותיקה, המורידה את רמת ה-LDL בכ-20%. מנגנון פעולתה טרם הובהר די הצורך.
 

אפרזיס

לחולים בהיפרכולסטרולמיה (יתר כולסטרול בדם) משפחתית, מחלה גנטית שבצורתה הקשה  מתבטאת ברמות גבוהות בצורה קיצונית של כולסטרול ובנטייה לפתח מחלת לב קשה, התרופות שצוינו אינן יעילות. הטיפול היעיל במחלה זו הוא אפרזיס – הדם נשאב מהחולה, עובר דרך מכונה המסננת ממנו את חלקיקי ה-LDL ומחזירה דם נקי לגוף. יש לחזור על הטיפול אחת לשבועיים למשך כל חיי החולה.
 

מעכבי PCSK

אפשרות אחרת לחולי היפרכולסטרולמיה משפחתית וגם לחולים עם אי-סבילות לסטטינים היא קבלת תרופות המעכבות את פעילות  PCSK9, חלבון בעל תפקיד מפתח במנגנון הוויסות והבקרה של רמות ה-LDL בדם. תרופות אלה, הניתנות בזריקה תת-עורית פעם ב-4-2 שבועות, מעכבות את פעילות החלבון והביאו להורדה משמעותית של רמת הכולסטרול.