הפניית חולה פרקינסון מהקהילה למכון להפרעות תנועה

על מנת שנוכל לדון בהקדם בפנייתך למכון להפרעות תנועה, יש למלא את הפרטים הבאים.

אפשר ומומלץ להיעזר ברופא/ה המטפל/ת. נא לצרף גם סיכום של תרופות קבועות ורקע רפואי.

מי יזם את פנייתך למכון?

אני

בן משפחה

רופא/ה

סיבת הפנייה:

האם אחת או יותר מהתרופות הבאות נמצאות בשימושך?

​

דופיקר

​ ​

לבופר/מדופר

​ ​

סינמט CR

​ ​

סטאלבו

​ ​

רקויפ/רופינירול

​ ​

סיפרול/פרמיפקסול

​ ​

אמנטדין/אמנדין/פק מרץ

​ ​

דקינט/פרטאו/ארטאן

​ ​

סרוקוול

​ ​

כדורי שינה

​

האם סבלת מאחד או יותר מהתסמינים הבאים?

קשיי הליכה

צורך בעזרי הליכה

רעד

מצבי OFF-ON

דיסקינזיה

האם יש לך תנודות במצב המוטורי במהלך היום בהשפעת התרופות (מצבי ON/OFF) ?

בחירה מהרשימה

כן

לא

אם התשובה היא כן, כמה מנות של לבודופה (דופיקר, סינמט, לבופדר/מדופר, סטאלבו) נלקחות על ידיך?

בחירה מהרשימה

0

1

2

3

4

5

6

יותר מ-6

כמה שעות OFF יש לך במהלך היום?

0

2-1

4-3

7-5

8 או יותר

במה מתבטא ההבדל בין ה-ON ל-OFF?:

האם יש הבדל תפקודי? למשל, דברים שאפשר לבצע ב-ON ולא ב-OFF?:

האם יש דיסקינזיות (תנועות לא רצוניות בעת הנטילה של כדור LDOPA)?

בחירה מהרשימה

כן

לא

אם כן, כמה שעות ביום?

בחירה מהרשימה

0

2-1

4-3

7-5

8

יותר מ-8

בנוסף,  לשלוח סיכום רפואי עדכני למייל:  Mirp.Parkinson@sheba.health.gov.il

שליחה