בקשה להפניית חולה רעד ראשוני למכון להפרעות תנועה בשיבא

שלום ותודה שפנית למכון להפרעות תנועה בשיבא. נא למלא את הפרטים שלהלן כדי שנוכל לדון בפנייתך בהקדם. אפשר ומומלץ להיעזר ברופא/ה המטפל/ת (רופא משפחה או נוירולוג) בעת מילוי הפרטים. נא לצרף גם סיכום רפואי של הרופא/ה המטפל/ת הכולל תרופות קבועות ורקע רפואי.