טופס הסכמה לפני טיפול שיניים לילד/ה תחת סדציה/ הרגעה

ילד/תך עומד/ת לעבור טיפול שיניים תחת סדציה מתונה (מצב של ערות). לצורך ביצועה ניתנת מידאזולאם (דורמיקום) – תרופת הרגעה ממשפחת הבנזודיאזפינים (ווליום) – במינון 0.4 מ"ג לק"ג (עד מינון מקסימלי של 12 מ"ג) מיד לפני הטיפול. או שניתנת התרופה המרגיעה אוטרקס (במינון של 50 מ"ג) שעה לפני הטיפול. זאת בשתייה, בשילוב סירופ נגד כאבים (כדי למנוע אותם לאחר הטיפול) או במיץ ממותק, או דרך הרקטום (בהתאם ליכולת הילד/ה לשתף פעולה). במקביל לסדציה לרוב ניתן גם גז צחוק (חמצן דו־חנקני/ ניטרוס אוקסיד) כדי להגדיל את ההשפעה של תרופת ההרגעה.

לפני הטיפול ובמהלכו מחברים את הילד/ה למכשיר פולס אוקסימטר – מד דופק וריווי חמצן בדם. בסיום הטיפול ניתן לו/ה 100% חמצן למשך חמש דקות כדי לסלק את החמצן הדו־חנקני מהגוף. לאחר מכן משגיחים עליו/ה עד הליכה עצמאית של ארבעה צעדים. 

עליך לאשר (לחתום) כי הוסברו לך תופעות הלוואי של הסדציה, הכוללות בחילות, הקאות, שלשולים, ראייה כפולה וישנוניות; וכי הוסברו לך הסיבוכים האפשריים של הסדציה הכוללים דיכוי נשימה (חנק) שעלול לגרום לירידה בריווי החמצן בדם, לשינוי בקצב הלב ולירידה בלחץ הדם. מצב זה עלול לחייב מתן תרופה לנטרול תרופת ההרגעה (Anexate/ פלומאזניל) ולעתים נדירות מאוד מתן נוזלים, פעולות להצלת חיים ואשפוז לשם המשך השגחה. עליך לאשר גם שהובהר לך שבמקרה זה ייתכן שהפעולה המתוכננת תתבטל.

אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת את כל האמור לעיל ושקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מהרופא/ה:  _____________________