מהו ההבדל בין הרדמה לטשטוש (סדציה)?

הרדמה (אלחוש) היא פעולה רפואית שנעשית על ידי רופא מרדים כדי לאפשר למטופלים לעבור הליך כירורגי ללא כאב. כך גם המנתחים יכולים לבצע פעולות כירורגיות בתנאים הטובים ביותר (המטופלים לא זזים ושריריהם רפויים) ולשמור על בטיחותם. ההרדמה יכולה להיות כללית (מלאה), מקומית (אלחוש בקרבת האזור המטופל), אזורית (אלחוש באזור מסוים בגוף, כגון יד, רגל או חצי גוף תחתון) או טשטוש/ סדציה (להליכים פחות פולשניים) ולהתבצע בדרכים שונות (למשל תוך-ורידית, תוך-שרירית, דרך הפה או דרך מסכת חמצן). 

מהו תפקיד המרדים? 

מרדימים עוברים חמש שנות התמחות ותפקידם לפקח על המטופלים מבחינה רפואית ותרופתית לפני ההליך (במרפאת טרום הרדמה), אחריו (בחדר התעוררות/ התאוששות) וכמובן במהלכו; בנוסף למתן חומרי ההרדמה ושיכוך הכאבים, הם שומרים על בטיחותם של המטופלים, בין השאר באמצעות ניטור מדדים חיוניים (כגון נשימה, חמצון, אק"ג ולחץ דם), מתן נוזלים ועירוי דם בעת הצורך. באופן כללי ניתן לומר שתפקידם לשמור על יציבותם הפיזיולוגית, ההמודינמית והנשימתית של המטופלים. בניתוחי טראומה, המרדימים הם אלו שעושים החייאה בפצועים, מנטרים את מצבם ופועלים נמרצות לייצובם בזמן שהמנתחים מבצעים את עבודתם. בנוסף לחדר ניתוח, המרדימים פועלים באתרים שבהם מתבצעים הליכים נוספים בהרדמה, כגון חדרי לידה, טיפול נמרץ, מרפאות כאב וחדר מיון. 

בסיום ההליך המרדימים מנטרים את מדדי המטופלים, משככים כאבים ומעריכים את מצבם עד התייצבות. לעתים, כאשר הליך מסתיים מוקדם מן הצפוי, המרדימים נותנים גם תרופות שמבטלות את ההשפעה של תרופות ההרדמה וגורמות להתעוררות. 

לדברי ד"ר אורקין, מנהלת אגף חדרי ניתוח, הרדמה וכאב ומנהלת מרכז התכנון בטכנולוגיית D3 לרפואה מותאמת אישית בשיבא, "בנוסף להרדמת המטופלים ושיכוך הכאב שלהם, לשמירה הרפואית והתרופתית, תפקידם של המרדימים הוא להגיב מיידית לכל התפתחות וסיבוך במהלך הניתוח/ פעולה, למשל לזהות דימום או הפסקת נשימה ולטפל בהם (לדוגמה במתן עירוי דם, בהנשמה דרך מסכה או באמצעות חיבור לאמצעי עזר כמו מכונת הנשמה). לפיכך אסור להם לצאת מחדר הניתוח והם צריכים להיות ערוכים ודרוכים כל הזמן לטיפול המיידי הנדרש". 

מה כוללת הפגישה עם המרדים לפני ההליך וכיצד נערכים אליה? 

כמה ימים לפני ההרדמה המטופלים נפגשים עם המרדים לפי הצורך והוא מבקש מידע מפורט על ההיסטוריה הרפואית, אלרגיות (למשל למזון ותרופות), תרופות שנלקחות בקביעות או זמנית, וניתוחים קודמים (בייחוד אם היו בהם סיבוכים). לכן רצוי להביא לפגישה מסמכים רפואיים, כמו מכתבים מהרופא/ה המטפל/ת ותוצאות של בדיקות (בייחוד של הלב והריאות), רשימת התרופות שניטלות והמינון שלהן. בנוסף המרדים עורך בדיקה פיזית שמתמקדת בלב, בנתיבי האוויר ובריאות ומוודא שאין מחלה זיהומית פעילה כגון התקררות שגורמת להפרשות בדרכי הנשימה (שכן היא מעלה את הסיכון לסיבוכי הרדמה נשימתיים ולרוב יש לדחות את הניתוח בעקבותיה). לכן יש לעדכנו בתופעות כגון שיעול, צינון, נזלת, חרחורים, נחירות וצרידות. בסיום הוא מסביר על שיטות ההרדמה האפשריות (כגון הרדמה כללית וטשטוש), על תועלתן וסיכוניהן, ועל שלבי ההליך וניתן ורצוי לשתפו בחששות. לאחר מכן חותמים על טופס הסכמה להרדמה.

מה ההבדל בין הרדמה כללית לטשטוש? 

אותן תרופות משמשות להרדמה כללית ולטשטוש וההבדל הוא במינונן בלבד. מנגנון פעולתן לרוב כולל הפעלה של GABA – המוליכים העצביים המעכבים השכיחים ביותר במערכת העצבים המרכזית; כך הן גורמות לדיכוי של מערכת העצבים ומפחיתות עד עוצרות את הפעילות החשמלית במוח. הרדמה כללית מתבצעת באמצעות מינון תרופות מוגבר (גירוי עוצמתי של (GABA שגורם לדיכוי מוחי עמוק, שיתוק שרירים, היעדר תזוזה וכאבים וחוסר הכרה. במהלכה הגוף מאבד את כל יכולות ההגנה שלו, כגון נשימה, שיעול בעת חדירת גוף זר, ראייה ושמיעה. טשטוש יכול להתבצע במינון תרופות קטן, בינוני או גדול וכך להיות קל (הרגעה שטחית שלא משפיעה על התפקוד המוחי. ניתן להגיב לגירוי מילולי/ מגע), בינוני (המוח מתפקד חלקית. עדיין ניתן לדבר ולהגיב למגע אבל לא לבצע פעולות שמצריכות תגובה מהירה כמו נהיגה) או עמוק (קיים דיכוי של המוח. הרפלקסים החיוניים קיימים אך ירודים. אין תגובה לגירוי מילולי/ מגע אך ניתן להגיב לכאב או גירוי חוזר). 

"ההבדל בין סוגי ההרדמות הוא מינון החומרים בלבד, ואין דרך לדעת כיצד חומר הרדמה במינון X ישפיע על אדם מסוים", אומרת ד"ר אורקין. עוד היא מוסיפה כי "אנשים עשויים להגיב אחרת למינון זהה, גם אם מצבם הבריאותי, גילם ומשקלם דומים. וכמובן שמאפיינים מסוימים מגדילים את סיכוני ההרדמה, כגון עישון, שקדים מוגדלים, אסתמה ומחלות ריאה נוספות ותרופות פסיכיאטריות. לכן, על אף שמינון התרופות בו מעט קטן יותר, טשטוש עמוק טומן בחובו סיכונים הדומים לאלו של הרדמה כללית. לא ניתן להבטיח שטשטוש עמוק אכן יישאר כזה לאורך ההליך, וזה מה שאנשים לא מבינים; הגבול בינו לבין הרדמה כללית הוא דק וגם לו יש פוטנציאל לגרום לגירוי עוצמתי של ה-GABA. לכן הוא צריך להתבצע על ידי רופא שיודע לזהות את סיבוכיו ולטפל בהם, וכמובן שעדיף שזה יהיה מרדים. רוב הסיבוכים מתרחשים בטשטוש עמוק שלא נעשה על ידי מרדימים. רופא שאינו מרדים צריך להבין שמינון תרופות מופחת לא תמיד מוביל רק לטשטוש". 

מהם סיבוכי ההרדמה הכללית והטשטוש העמוק? 

הידע הרפואי המצטבר, ההכשרה המקצועית של המרדים, תרופות ההרדמה ואמצעי הניטור החדשים מפחיתים את הסיכון לסיבוכי ההרדמה/ טשטוש עמוק. 

במקרים נדירים עשויים להתפתח: 

• תגובה אלרגית חמורה לחומרי ההרדמה, כגון קוצר נשימה (קבוצות הסיכון הן מטופלים עם היסטוריה רפואית של אלרגיה וחולי אסתמה).  
• תסמונת החום הממאיר (עלייה מהירה בחום הגוף שיכולה לסכן חיים אם אינה מאובחנת בזמן).
• הפרעות בתפקודי הכבד ואיברים נוספים שיכולות לסכן חיים אם אינן מאובחנות בזמן.
• נזק עצבי קבוע שמתבטא בחוסר תחושה או שיתוק. 
• סיבוכים נשימתיים כמו דלקת ריאות והפסקת נשימה ממושכת (שיכולה להוביל להנשמה ממושכת ונכות ריאתית). סיבוכים אלו נגרמים כיוון שהשרירים רפויים ורפלקס ההגנה על דרכי הנשימה מדוכא וכך תוכן מהקיבה עלול לחדור לריאות. כדי להקטין את הסיכון לכך, לפני הרדמה כללית וטשטוש עמוק צריך לצום במשך כמה שעות (שש בדרך כלל) ולרוקן את הקיבה. 
• שינויים בלחץ הדם ובקצב הלב. 
• נזק מוחי. 
• אם ניטלים מדללי דם הם עלולים לגרום לדמם רב מהרגיל (לפיכך על הנוטלים אותם להתייעץ ברופא/ה המטפל/ת לפני ההליך ולשקול להפסיקם זמנית).
• בלבול, ירידה בזיכרון ובתפקוד הקוגניטיבי, בעיקר בגיל המבוגר (65 ומעלה).  
• מוות. 

אז מדוע רופאים רבים שאינם מרדימים מוסמכים לבצע טשטוש עמוק? 

רופאים שמבצעים טשטוש, כגון רופאי שיניים וגסטרואנטרולוגים, צריכים לעבור קורס בתחום ולהכיר מגוון פרמטרים, כגון תופעות לוואי של תרופות ההרדמה ומצבי חירום, ולדעת לטפל בהם (למשל לזהות הפסקת נשימה לפי תנודות בית החזה ולבצע הנשמה). בנוסף, בעת טשטוש עמוק, צריך להתלוות אליהם איש מקצוע נוסף, בעל הכשרה בטשטוש גם הוא, שיצפה במטופל/ת. "כך למשל, כאשר רופא השיניים עסוק בחלל הפה של המטופל/ת, האדם הנוסף צופה במטופל/ת ובוחן סימני נשימה. בנוסף צריך לחבר את המטופל/ת למוניטור למשך כל הפעולה בדיוק כמו בחדר ניתוח כדי לזהות בהקדם תופעות לוואי. אך כאמור, עדיף שטשטוש עמוק יתבצע על ידי מרדים", מציינת ד"ר אורקין. 

איך מקיצים מהתרדמה? 

בסיום ההליך, או שההשפעה פגה מאליה (הגוף מפנה את התרופות בהדרגה) או שמקבלים תרופות נוגדות הרדמה/ שיתוק. "תלוי מי המטופל/ת, מה מינון ההרדמה שניתן ומהו שילוב התרופות. המטרה היא להוביל לערות עם כמה שפחות תופעות לוואי", מסבירה ד"ר אורקין. 

איך מרגישים לאחר היקיצה?

עם ההתעוררות, רוב המטופלים חשים ישנוניות ולעתים חולשה, טשטוש וחוסר התמצאות. הם נמצאים בהשגחת הצוות הרפואי והמרדים, עדיין מחוברים למכשירי הניטור ולעתים מקבלים חמצן דרך מסכה עד להתאוששות מלאה. אם וכאשר הם מתחילים לחוש כאבים בשל ההליך, הם מקבלים משככים.  

האם מומלץ לעשות פעולות מסוימות ללא הרדמה/ טשטוש? 

לדברי ד"ר אורקין: "זה לא מוחלט ותלוי במצב הבריאותי, אופי, גיל והליך. מתי שאפשר, עדיף להימנע. במקרים רבים ניתן לשכך את הכאבים בהרדמה מקומית או אזורית בלבד או באמצעות הסטת תשומת הלב (כמו למשל צפייה בסרטי מציאות מדומה, כפי שנעשה בקולונוסקופיה ללא טשטוש/ הרדמה), ופעמים רבות מרדימים אכן ממליצים על כך למטופלים".