דלקת מפרקים פסוריאטית (ספחתית)

מאת: פרופ' מרב לידר

שם בעברית: דלקת מפרקים פסוריאטית (ספחתית)
שם באנגלית: Psoriatic Arthritis

 

מהי דלקת מפרקים פסוריאטית?

דלקת מפרקים פסוריאטית מתפתחת אצל 10%-20% מהחולים במחלת העור פסוריאזיס. אצל כ-70% מהחולים בדלקת מפרקים פסוריאטית מופיעים תחילה סימני פסוריאזיס על העור ורק כעבור עשר שנים בממוצע מתפתחת דלקת המפרקים. 15% מהלוקים בדלקת מפרקים פסוריאטית מפתחים פסוריאזיס בעור ודלקת מפרקים פסוריאטית בו-זמנית, ו-15% מפתחים קודם דלקת מפרקים פסוריאטית ואז פסוריאזיס בעור. 

דלקת מפרקים פסוריאטית יכולה להופיע בכל גיל (גם בילדים) אך לרוב מופיעה אצל בני 55-35. מדובר במחלה ראומטית-אוטואימונית שבה מערכת החיסון תוקפת את רקמת הקרום הסינוביאלי (שמצפה את פנים המפרק) במקביל לעור ולעתים חלקים נוספים כגון גידים ורצועות. המחלה יכולה להיות קלה או הרסנית. ישנן תקופות שבהן היא פעילה (התלקחויות) ותקופות של הפוגה. 

מהם הסוגים?

ניתן לסווג דלקת מפרקים פסוריאטית למחלה אקסיאלית (שפוגעת במפרקי עמוד השדרה ובמפרקים שבצדי עצם הזנב – Sacroiliac Joints) ולמחלה פריפרית (שפוגעת במפרקי הגפיים). אפשרות אחרת היא לסווגה לפי מספר המפרקים המעורב – תיתכן מחלה מונו-ארטיקולרית (שמערבת מפרק אחד), מחלה אוליגו-ארטיקולרית (שמערבת שניים-ארבעה מפרקים) או מחלה פולי-ארטיקולרית (שמערבת חמישה מפרקים ויותר). בנוסף קיימת צורה נדירה יחסית של המחלה (פחות מחמישה אחוזים מהמקרים) – Arthritis Mutilans – שמאופיינת בנזק ניכר למפרקים ובספיגת עצם. 

מהם גורמי הסיכון?

מקובל לחשוב כי המחלה מתפתחת בשל שילוב של גנטיקה וגורמים סביבתיים. 

גנטיקה: לכ-40% מחולי הפסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית יש קרוב משפחה שחולה במחלות אלה. בנוסף אותרו עשרות גנים הקשורים בהתפתחות פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוראיטית, רובם קשורים למסלולים שונים של מערכת החיסון. 

סביבה: נמצא כי הידבקות בזיהום שהצריכה אנטיביוטיקה קשורה בהתפתחות דלקת מפרקים פסוריאטית. מכאן ניתן ללמוד כי זיהום המשפעל את מערכת החיסון יכול לתרום לתגובה עודפת/ דלקתית של מערכת החיסון שגורמת לה לתקוף את המפרקים, כפי שקורה במחלות אוטואימוניות נוספות.  

גם טראומה/ חבלה במפרקים (למשל בשל תאונת דרכים או עבודה שמצריכה הרמת משאות כבדים) עשויה לתרום לתגובה עודפת/ דלקתית של מערכת החיסון. 

למרות זאת, אצל רוב החולים בדלקת מפרקים פסוריאטית לא מזוהה טריגר ברור שהוביל להתפתחות המחלה, והסברה היא שמדובר בשילוב של גנטיקה וכמה טריגרים.

מהם התסמינים? 

הדלקת גורמת לכאבים (בעיקר באזור הגב התחתון, מעל עצם הזנב, בכפות הרגליים והקרסוליים), נוקשות, חמימות ונפיחות במפרקים. כשהיא פוגעת באצבעות בכפות הידיים והרגליים הן מתנפחות ונראות כנקניקייה. נגעים בעור, בעיות בציפורניים (כגון פצעים, נקבוביות, רכסים וסדקים ואף אובדן הציפורן), ומעורבות של גידים ורצועות (בנוסף למפרקים) מסייעים לרופאים להבדיל בינה לבין דלקות מפרקים אחרות.

הדלקת והכאבים יכולים להוביל לתשישות קיצונית שעשויה להימשך ימים-שבועות. 

מהם הסיבוכים?

מחלה שאינה מטופלת בזמן יכולה לגרום להרס מפרקים בלתי הפיך: עיוות המבנה שלהם ואובדן תנועתם. במקרים קשים, שבהם המחלה מידרדרת, נדרשת החלפת מפרקים ועולה הסיכון לנכות. בנוסף, דלקת מפרקים פסוריאטית נחשבת מחלה מטבולית ומעלה את הסיכון ליתר לחץ דם, שומנים בדם, סוכרת והתקף לב. לכן חשוב מאוד לאזן את גורמי הסיכון הללו. 

כיצד מאבחנים?

מכיוון שדלקת ממושכת יכולה לגרום לנזק במפרקים, האבחון צריך להיעשות כמה שיותר מוקדם. עם זאת, אין בדיקה ייעודית לאבחון דלקת מפרקים פסוריאטית כיוון שתסמיניה עשויים להידמות לאלו של מחלות דלקתיות אחרות כגון דלקת מפרקים שגרונית. 

כאשר מופיעים תסמינים כגון כאבי מפרקים, בייחוד על רקע פסוריאזיס, יש לגשת לרופא/ה. האבחון הסופי ניתן על ידי ראומטולוג/ית ומתבסס על רקע רפואי ומשפחתי, בדיקה גופנית (של המפרקים, גידים, רצועות, עור וציפורניים), בדיקות דימות שבהן ניתן להבחין בדלקת במפרקים או ברקמות הרכות (כגון אולטרסאונד, רנטגן או (MRI, בדיקות דם (למשל כאלו שבוחנות סמני דלקת וספירת תאי דם לבנים, המשתייכים למערכת החיסון), ושאיבת נוזל מהמפרקים המודלקים והתפוחים שמאפשרת לזהות תהליך דלקתי תוך-מפרקי. 

כיצד מטפלים?

הטיפולים מכוונים לבקרת הדלקת והפחתתה, הפחתת הכאבים והנוקשות ומניעת הנזק והעיוות במפרקים, ושיפור התפקוד. 
הטיפול לרוב משולב – תרופתי ולא תרופתי – וניתן בהתאם לתסמינים.  

הטיפול התרופתי כולל:

סטרואידים: ניתנים במתן פומי (כדורים), בהזרקה למפרקים או לתוך הווריד.  מטרתם להפחית את הכאבים והנפיחות במפרקים באמצעות רכיבים אנטי־דלקתיים חזקים. 

נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs): משמשים להפחתת הדלקת, הכאבים ונוקשות.

טיפול לוויסות מערכת החיסון (DMARDs): תרופות כגון מתוטרקסט, ערבה וסלזופירין. מטרתן לדכא את הדלקת ולהפחית את ההשפעה המזיקה שלה על המפרקים. 

מעכבי PDE-4: מולקולה קטנה שניתנת בכדורים ומפחיתה את פעילות האנזים PDE-4 שמשתתף בתהליך הדלקתי.

מעכבי IL-12/23/17A: מדובר בשלוש תרופות ביולוגיות שניתנות בזריקה תת-עורית וחוסמות את החלבונים אינטרלוקין 12, 23 ו-A17, בעלי תפקיד מרכזי ביצירת דלקת ותגובה חיסונית במחלות דלקתיות כגון דלקת מפרקים פסוריאטית. 

מעכב שפעול תאי T: תרופה ביולוגית שניתנת בהזרקה תת-עורית או בעירוי ומונעת שפעול של תאי T (סוג של תאי חיסון בעלי תפקיד ביצירת הדלקת) באמצעות חסימת אות שדרוש להם. 

טיפול ביולוגי (ממוקד): תרופות שניתנות בהזרקה או עירוי כגון נוגדנים ל-TNF alpha (החלבון שמחולל את הדלקת במפרקים ובעור). 

חוסמי JAK :JAK הוא אנזים שאחראי על העברת אותות מחוץ התא אל תוך גרעין התא ומעודד יצירת דלקת. חוסמי JAK, תרופות שנקראות גם "מולקולות קטנות", ניתנות בכדורים. בשל גודלן הן יכולות להיכנס לתוך התא ולחסום כמה מסלולי דלקת בו-זמנית. הן נחשבות יעילות כמו תרופות ביולוגיות הניתנות בעירוי או בזריקה. 

הטיפול התרופתי על שילוביו השונים לרוב נמשך שנים רבות ומשתנה בהתאם לחומרת המחלה. לעתים, כאשר מושגת הפוגה במחלה, מפחיתים את מינונו ותדירותו. 

לעתים נדירות לא ניתן לשלוט במחלה רק בעזרת תרופות ומתפתחים שחיקה והרס מתקדמים של המפרקים ונדרש ניתוח להחלפת מפרקים. אך בעידן התרופות הביולוגיות שכיחות ניתוח זה בקרב חולים בדלקת מפרקים פסוריאטית ירדה משמעותית.  

הטיפול הלא תרופתי כולל: 

ריפוי בעיסוק: התערבות טיפולית שכוללת פעולות כגון אימון וחיזוק המוטוריקה העדינה שבכפות הידיים, התאמת עזרים לתפקוד כמו טבעות וסדים לאצבעות, והתאמת הסביבה (לדוגמה הוספת משענת לאמה ולשורש כף היד בעמדת המחשב והחלפת כיסא נוח בכיסא עם משענת לידיים ותמיכה מלאה לגב, שאינו גורם לכיפוף מוגבר מדי בפרקי הירך והברך).

פיזיותרפיה: תרגול שמחזק את המפרקים והשרירים שנפגעו, מפחית כאבים ונפיחות, מגדיל את טווחי התנועה (שעשויים להיות מוגבלים בשל כאבי המפרקים), ומשפר את התפקוד ואיכות החיים.

הידרותרפיה: תרגול פיזיותרפיה שנעשה בבריכה טיפולית מחוממת. מפחית משמעותית את כאבי המפרקים (באמצעות תמיכת המים במשקל הגוף), משחרר את השרירים (באמצעות החום) ומגדיל את טווחי התנועה.

ויטמינים: מטופלים שנוטלים את התרופה מתוטרקסט צריכים ליטול חומצה פולית.

אורח חיים (פעילות גופנית, ירידה במשקל והפסקת עישון): פעילות גופנית עשויה לסייע בהפחתת הכאבים והנוקשות במפרקים, ירידה במשקל בעת השמנת יתר יכולה לשפר את התגובה לטיפול התרופתי, ועישון מגביר דלקתיות ולכן יש להפסיקו.  

למה לטפל במחלה דווקא בשיבא? 

צוות היחידה לראומטולוגיה בשיבא אחראי על אבחון מוקדם וטיפול מתקדם בדלקת מפרקים פסוריאטית. האבחון כולל גם אולטרסאונד דופלר של המפרקים שמאפשר לזהות גם דלקת מוקדמת שמתבטאת רק בזרימת דם מוגברת למפרק (לפני הצטברות נוזלים ותפיחות). בנוסף נעשים ביחידה ניקורי מפרק והזרקות בעת התלקחות המחלה ונערכים בה ניסויים קליניים בתרופות מתקדמות בעלות מנגנונים חדישים. 

באשפוז היום במרכז למחלות אוטואימוניות הטיפול התרופתי התוך-ורידי ניתן על ידי צוות אחיות מומחה.