אלרגיה/ רגישות לתרופות וחומרי ניגוד

שם באנגלית: Drug Allergy and Hypersensitivity

פרופ' ננסי אגמון-לוין

מהי אלרגיה/ רגישות-יתר לתרופות וכיצד היא נגרמת?

תגובות בלתי רצויות לתרופות מדווחות בקרב כ-25% מהמטופלים בקהילה וכ-10% מהמאושפזים בבתי החולים. מדובר במצב שבו התרופה גורמת להפעלה עודפת של מערכת החיסון וכך לתסמינים אלרגיים או דלקתיים. לרוב תסמינים אלו לא תלויים במינון התרופה ויכולים להופיע גם לאחר נטילת כדור אחד או טיפת סירופ. גורמי הסיכון לאלרגיה ולרגישות לתרופות הם מחלות רקע (כגון סיסטיק פיברוזיס ולופוס) ונטייה גנטית. בנוסף, אלרגיה/ רגישות לתרופות קיימת בשכיחות מוגברת בקרב נשים, בעיקר בעשור הרביעי-שישי לחייהן.

מה ההבדל בין אלרגיה לתרופות לבין רגישות-יתר לתרופות?

אלרגיה לתרופה לרוב מופיעה מיד לאחר נטילתה, בתוך דקות-שעות מועטות, ולאחר נטילה חוזרת (שנייה ומעלה), ומתווכת על ידי נוגדנים מסוג IgE; התרופה מזוהה על ידי מערכת החיסון כאלרגן (חומר מעורר אלרגיה), ובדומה לכל תגובה אלרגית, ה-IgE נקשרים לתאים של מערכת החיסון ומפעילים אותם. הפעלה זו גוררת הפרשת חומרים חלבוניים כגון היסטמין והופעת תסמיני אלרגיה (כגון אורטיקריה, אנגיואדמה, אסתמה וחסימת דרכי הנשימה).  

רגישות-יתר לתרופה יכולה להיגרם מהפעלת גורמים אחרים במערכת החיסון, למשל נוגדנים כגון IgG או תאי מערכת החיסון מסוג T (שתפקידם להגן על הגוף מפני פתוגנים כגון חיידקים ונגיפים) ותאים אאוזינופילים (תאי דם לבנים מעודדי דלקת). הרגישות לתרופה לרוב מופיעה בתוך כמה ימים-שבועות מנטילתה, ומתבטאת בתפרחת, חום, הגדלת בלוטות לימפה, שינויים בספירת תאי הדם, כאבי מפרקים, ופגיעה באיברים כגון הכבד או הכליות. 

יש לציין כי גם אלרגיה וגם רגישות לתרופות עשויות לסכן חיים. ולכן כאשר תרופה נחשדת כמעוררת אלרגיה/ רגישות, יש לפנות מיד לטיפול רפואי ולהפסיק ליטול אותה עד להשלמת בירור אלרגי.
 

אילו תרופות יכולות לעורר אלרגיה/ רגישות?

מרבית התרופות הנמצאות בשימוש יכולות לעורר אלרגיה/ רגישות, כולל רוב סוגי האנטיביוטיקה, נוגדי כאב, תרופות כימותרפיות, תרופות ביולוגיות ותרופות הרדמה. התרופות השכיחות ביותר שגורמות לכך הן אנטיביוטיקה ממשפחת בטא-לקטם (כגון פניצילין, מוקסיפן, צפורל וזינט) ומשככי כאבים ממשפחת נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs). לפיכך, אלרגיה ורגישות לתרופות הן אחת התחלואות המשפיעות על הטיפול במחלות שונות ובהן סרטן, מחלות אוטואימוניות וזיהומים. 

בישראל, אלרגיה/ רגישות לפניצילין היא כפי הנראה השכיחה ביותר. מדובר בתרופת הבחירה לזיהומים חיידקיים נפוצים כמו דלקת גרון סטרפטוקוקלית ודלקת ריאות וגם לזיהומים קשים ומסכני חיים שנגרמים מחיידקי סטרפטוקוקוס, סטפילוקוקוס ואחרים. שכן היא מצליחה לחדור היטב לרקמות הגוף וחיידקים רבים רגישים אליה (כלומר אינם עמידים).  

האלרגיה/ רגישות לפניצילין, בדומה לתרופות נוספות, יכולה להתבטא באופנים שונים: החל מתפרחת קלה, הקאות ושלשולים ועד הלם אנפילקטי (תגובה אלרגית מסכנת חיים שמערבת מערכות גוף שונות, לרבות מערכת הנשימה ומערכת הדם) ותמותה. זה יכול לקרות מידית (בתוך שעה מנטילת התרופה) או בשלב מאוחר יותר (שעות, ימים ואפילו שבועות מנטילת התרופה).

אבחנה משוערת של "אלרגיה לפניצילין" שכיחה מאוד ומדווחת אצל כ-10% מהאוכלוסייה. עם זאת, במחקרים רבים נמצא כי מדובר באבחון יתר. בירור אלרגי מאשש אלרגיה (או רגישות) לפניצילין רק אצל 10%-20% מכלל הנבדקים שמדווחים עליה.

רוב המטופלים נושאים אבחנת "אלרגיה לפניצילין" בעקבות הופעת תפרחת בעור לאחר נטילת התרופה. אך במקרים רבים תפרחת זו היא תוצאה של הזיהום שהוביל לנטילת הפניצילין ולא של אלרגיה אליה. בזמן אמת (בעת הזיהום) לא ניתן לקבוע אם מדובר בתגובה לזיהום או לתרופה. ולכן במקרים אלה, לאחר החלמה מהמחלה, יש לבצע בירור אלרגי. כאמור, ברוב המקרים הוא מבטל את האבחנה "אלרגיה לפניצילין".
כאשר לא מבצעים בירור אלרגי, נותר החשש שמוביל לשימוש בחלופות אנטיביוטיות שעשויות להיות פחות יעילות ויותר יקרות ולהעלות את הסיכון להתפתחות חיידקים עמידים.

כיצד מאבחנים אלרגיה/ רגישות לתרופה?

אם עולה חשד לאלרגיה/ רגישות לתרופה, לרוב ניתן לבצע בדיקות אלרגיה ולהעריך אם היא אכן קיימת ואם ניתן להמשיך ליטול תרופה זו או תרופות אחרות מאותה משפחה (דומות מבחינה מבנית). האבחון נעשה במרפאה לאלרגיה וכולל תבחינים ייחודיים. למשל, תבחין עור (שבו חושפים את המטופל/ת לכמות מדודה של התרופה על העור) ותבחין תגר (שבו נותנים למטופל/ת את התרופה במנות קטנות ובמינון הולך וגדל, תחת השגחה). בהליך זה גם ניתן להתאים למטופל/ת תרופות חלופיות. 

כיצד מטפלים?

כאשר ניתנת הגדרה של אלרגיה/ רגישות לתרופה, ניתן להמליץ למטופל/ת על תרופות חלופיות מבלי לגרום לסכנה. כך למשל, מטופלים רבים שרגישים לפניצילין יכולים לקבל אנטיביוטיקה ממשפחה קרובה, מסוג צפלוספורין, לאחר שעברו תבחינים מתאימים.

אם התרופה נחוצה ואין לה חלופה, ניתן לתת אותה או תרופות מאותה משפחה בפרוטוקול מיוחד שמפחית את האלרגיה/ רגישות; הליך זה, ששמו דסנסיטיזציה, נעשה בפיקוח צמוד של רופא מומחה לאימונולוגיה ואלרגיה, באשפוז יום או אשפוז מלא בבית החולים. במהלכו מקבלים כמויות מזעריות של התרופה, במינונים עולים, בהפרשי זמן קצובים, עד שמתקבלת המנה הטיפולית המלאה (תהליך שלרוב נמשך שש עד עשר שעות). דסנסיטיזציה מייצרת סבילות זמנית לתרופה. עם הפסקתה, המטופל/ת מוגדר/ת שוב כאלרגי/ת או רגיש/ה לתרופה. אם יהיה צורך בנטילה חוזרת בעתיד, תידרש דסנסיטיזציה נוספת.  

רגישות לחומרי ניגוד

חומרי ניגוד שמבוססים על יוד נמצאים בשימוש שכיח בבדיקות דימות כגון רנטגן ו-CT ובצנתורים מכל הסוגים (לב, מוח, כלי דם ברגליים ועוד). חלק מהמטופלים עשויים לפתח רגישות מידית אליהם (בתוך דקות מהזרקתם), ואז תסמיניה עשויים לכלול אודם, גרד, אורטיקריה, היצרות סימפונות, בצקת של הלוע, שלשולים, הקאות, ירידת לחץ דם, אובדן הכרה ואף מוות. אצל מטופלים אחרים הרגישות יכולה להתבטא מאוחר יותר (משעות ועד ימים לאחר ההזרקה), לרוב כתפרחת קלה עד קשה (שעשויה להימשך ימים רבים).

מנגנונים שונים גורמים לרגישות לחומרי הניגוד; השכיח שבהם הוא הפעלה ישירה של תאי מערכת החיסון ושחרור חומרים מתווכי דלקת המדמים תגובה אלרגית. הגורם להפעלה זו עשוי להיות קשור בחומר הניגוד עצמו – למשל אוסמולריות גבוהה (ריכוז גבוה של חלקיקי החומר המוצקים בדם). לפיכך במרכזים רפואיים רבים ובהם שיבא משתמשים בחומרים עם אוסמולריות נמוכה ותכונות נוספות שמפחיתות את הסיכון לרגישות. בהקשר זה חשוב לציין שהרגישות לחומרי ניגוד לא נובעת מהיוד שהם מכילים (ולכן אם התפתחה רגישות, אין צורך להימנע ממוצרים שמכילים יוד).

בנוסף, למטופלים מסוימים סיכון מוגבר לרגישות לחומרי ניגוד, למשל כאלו שהגיבו אליהם בעבר או חולי אסתמה שאינה מאוזנת. לכן מטופלים אלה מקבלים חומרי ניגוד "בסיכון נמוך" והכנה תרופתית מיוחדת לפני כל בדיקה או טיפול שמצריכים חומרי ניגוד (כזאת שכוללת תרופות נוגדות אלרגיה ומפחיתות דלקת). אפשרות נוספת היא להפנותם לבדיקת דימות חלופית, כגון MRI (שבה משתמשים בגדוליניום – חומר ניגוד שכמעט לא גורם לרגישות) או אולטרסאונד (שלא מצריך שימוש בחומר ניגוד).

חשוב לציין כי לרוב הרגישות לחומרי ניגוד מתפתחת כאשר הם ניתנים בהזרקה (כפי שנדרש ברוב בדיקות ההדמיה והצנתורים). מתן חומרי ניגוד בשתייה הוא בטיחותי יותר אך מתאים רק לבדיקות מסוימות (למשל כאלו שמטרתן להדגים רק את מערכת העיכול).

למה לטפל דווקא בשיבא?

בשירות בירור אלרגיה לתרופות, שמשתייך ליחידה לאימונולוגיה קלינית, אנגיואדמה ואלרגיה, נעשים כל סוגי האבחון והטיפול לאלרגיה/ רגישות לכלל התרופות (ובהן אנטיביוטיקה, תרופות ביולוגיות וכימותרפיות). באשפוז היום של היחידה אנו מבצעים דסנסיטיזציה וכך מצליחים לתת תרופות חיוניות למטופלים שאלרגיים/ רגישים להן. בנוסף אנו מבצעים הערכה למטופלים בסיכון לרגישות לחומרי ניגוד (בהם כאלה שסבלו ממנה בעבר). ניתן לעשות להם תבחינים ייעודיים, להתאים להם בדיקת דימות חלופית או לתת להם טיפול תרופתי שמונע את הרגישות.  

חזרה למחלות אלרגיות