טופס בקשה לטיפול בנוירופידבק

יש לצרף לטופס מכתב (מתאריך המעודכן ל-12 החודשים האחרונים) המאשש אבחנה פורמלית מהפסיכיאטר/ית המטפל/ת תוך התייחסות לנקודות הבאות:

• אישור על אבחנה פורמלית של PTSD 
• פירוט על אבחנות נוספות
• פירוט טיפול תרופתי כיום ובעבר
• פירוט טיפול שיחתי כיום ובעבר
• פירוט על מסוכנות ואובדנות בשנה האחרונה
• פירוט על הכרה בנכות במשרד הביטחון ובביטוח לאומי
• הפנייה מפסיכיאטר לטיפול נוירופידבק
  
  
  
  את המכתב מהפסיכיאטר המטפל יש להעלות במקום המיועד לכך בתחתית הטופס. לא ניתן לשלוח את המסמך ללא צירוף קובץ